PT.

ENDISA HUSADA MEDIKA

KLINIK ENDISA HUSADA

PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KLINIK ENDISA HUSADA

BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang

a. Klinik Endisa Husada adalah salah satu unit pelaksanaan pembangunan

Kesehatan di Kabupaten Malang yang memberikan pelayanan Kesehatan rawat
jalan. Dalam memberikan pelayanannya, klinik dituntut bisa memberikan
pelayanan sebaik-baiknya, bermutu dan terjangkau. Meningkatnya tuntutan
bisa dilihat dengan munculnya kritik baik secara langsung maupun tidak
langsung terhadap pelayanan yang diberikan. Berkenaan dengan hal tersebut,
maka Klinik Endisa Husada perlu menjawab tantangan dengan tuntutan
masyarakat memulai upaya program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

b. Program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang

wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti
diseluruh jajaran yang ada di Klinik, mulai dari Kepala Klinik, penanggung jawab
pelayaan Klinis dan seluruh karyawan. Oleh karena itu perlu disusun
penyelenggara pelayanan klinis.

2. Tujuan

a. Tujuan Umum Meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan Kesehatan Klinik

melalui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

b. Tujuan Khusus
1) Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2) Meningkatkan mutu manajemen
 3) Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
4) Pengembangan mutu SDM di Klinik
5) Meningkatnya kepuasan pasien terhadap pelayanan Klinik

3. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan

a. Mengadakan rapat pemilihan penetapan dan penyusunan Tim Mutu

b. Mengadakan rapat dengan seluruh kepala unit dalam penentapan indikator
mutu nasional, indikator mutu unit pelayanan, dan indikator mutu prioritas.
c. Mengadakan rapat dengan seluruh kepala unit tentang insiden keselamatan
pasien di unit pelayanan

1) Pelatihan Mutu. Dilakukan program Pelatihan PMKP untuk Kelapa Klinik

dan semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis dan validasi
data mutu. Pelatihan dilakukan oleh narasumber yang kompeten.

2) Orientasi. Semua karyawan baru wajib dilakukan orientasi tentang

peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta management resiko
harus diorientasi tentang indikator mutu yang ada di unit tersebut.

3) Supervise. Tim Mutu melakukan monitoring dan supervise terhadap

proses serta progress pengumpulan data dan tindak lanjutnya oleh kelapa
unit kerja pelayanan serta upaya perbaikan mutu berdasarkan hasil
capaian indikator mutu. Format supervise dalam bentuk ceklis tentang
progress pengumpulan data yang berisi ketepatan waktu pelaporan,
kebenaran numerator/demumerator, masalah dalam pengumpulan data
alur pelaporan dan tindak lanjut.

4) Evaluasi dan usul regulasi. Evaluasi data memakai Analisa tulang ikan,
kemudia dievaluasi berdasarkan PDSA dan rencana tindak lanjut di
feedbackkan Kembali ke unit. Hasil evaluasi 3 bulan, kemudian dilakukan
pembahasan-pembahasan dan diskusi pada rapat-rapat struktural yang
dipimpin oleh Kepala Klinik. Dari hasil perbaikan akan diusulkan regulasi
baru ke Kepala Klinik.

5) Sosialisasi. Hasil dari evaluasi yang menghasilkan SPO baru atau

regulasi baru disosialisaikan ke seluruh unit.

6) Laporan

a) Analisa dilaporkan ke Penanggung Jawab Mutu kemudian Analisa

tersebut dilaporkan ke Kepala Klinik untuk mendapatkan rekomendari
dan tindak lanjut
b) Diadakan rapat antara Penanggung Mutu dan Kepala unit untuk
membahas indikator mutu
 c) Selanjutnya diadakan rapat integrasi antara kepala unit dengan staf
unit
4. Sasaran Program

a. Tercapainya indikator mutu nasional

b. Tercapainya indikator mutu prioritas
c. Tercapainya indikator mutu unit
d. Dilakukan PDCA pada indikator yang belum mencapai standar agar
perbaikan mutu dapat dilaksanakan
e. Diprioritaskan perbaikan dan peningkatan indikator mutu di area
prioritas

5. Jadwal Program Tim PMKP Klinik Endisa Husada

Bulan / 2023
NO Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembetukan Tim PMKP
2 Sosialisasi PMKP
3 Sosialisasi management resiko
klinik
4 Penetapan indikator mutu
nasional, mutu unit, mutu prioritas
5 Sosialisasi pengukuran/ penilaian
indikator mutu
6 Pengumpulan
pengukuran/penilaian indikator
mutu tiap bulan
7 Pengumpulan, analisis, evaluasi
dan tindak lanjut pengukuran
indikator mutu tiap 3 bulan
8 Pengumpulan, analisis, evaluasi
dan tindak lanjut pengukuran
indikator mutu tiap 6 bulan
9 Sosialisasi prosedur kebersihan
tangan
11 Simulasi penggunaan APAR.

6. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

a. Dilakukan analisis data indikator tiap 3 bulan oleh Tim Mutu

b. Analisis dilaporkan ke Penanggung Jawab Mutu, selanjutnya analisis
tersebut dilaporkan ke Kepala Klinik untuk mendapatlan rekomendasi dan
tindak lanjut

7. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

 a. Penilaian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
b. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinik dari tiap unit
kerja
c. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinik setiap tiga
bulan sekali oleh ketua Tim Mutu kepada Kepala Klinik Endisa Husada, dan
didistribusikan kepada masing-masing unit-unit terkait untuk ditindak lanjuti.

d. Dilakukan pelaporan tiap enam bulan sekali/tiap semester hasil analisis

penilaian kinerja pelayanan klinis oleh ketua Tim Mutu kepada Kepala Klinik
Endisa Husada
e. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis
oleh ketua Tim Mutu kepada Kepala Klinik Endisa Husada

BAB II
HASIL KEGIATAN
1. Rapat menentukan Tim PMKP Klinik Endisa Husada

NO URAIAN KET
1. Telah dilaksanakan Pembetukan Tim Mutu Klinik Endisa Husada.
2. Daftar Nama Tim Mutu Klinik Endisa Husada :
Penanggung Jawab Klinik: dr. Nur Zakiah
Ketua Tim Mutu : dr. Hanik Nuryanti
Koordinator Keselamatan Pasien : Cindi Menora, A.Md.Kep
Koordinator PPI : Muhammad Fadhil Izzaturrahman, A.Md.Kep
Koordinator Manajemen Resiko : Riski Kurnia Sari, A.Md.Keb
Koordinator K3 : Bramanda Satria Prakasa, A.Md.Kep
Koordinator Mutu : Rifdatun Jalilah, A.Md.Keb

2. Rapat Menentukan Indikator Mutu Klinik Endisa Husada; sosialisasi pengukuran/

penilaian indikator mutu; pengumpulan, analisis, evaluasi dan tindak lanjut pengukuran
indikator mutu tiap 3 bulan

NO URAIAN KET
1 Telah di sepakati oleh Tim Mutu untuk indikator mutu di Klinik Endisa
Husada sebagai berikut
1. Indikator mutu nasional:
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan.
b. Kepatuhan Penggunaan APD.
c. Kepatuhan Identifikasi Pasien
d. Kepuasan Pasien
2. Indikator mutu prioritas
Unit pendaftaran & rekam medis: Kejadian rekam medis
pasien lama hilang/terselip
3. Indikator mutu unit Unit rekam Medis : Kehilangan Rekam
Medis
 a. Unit Farmasi: Kesalahan dalam peracikan obat
b. Unit pendaftaran & rekam medis: kelengkapan lembar
identitas pasien
c. Unit Tindakan: Kejadian petugas terkena pecahan ampul
d. Unit Pelayanan Gigi & Mulut: kelengkapan pengisian
inform consent
e. Unit Pemeriksaan Umum: Kelengkapan pengisian CPPT
oleh petugas
f. Unit KIA/KB: Kepatuhan petugas dalam melakukan
sterilisasi alat
2. Pengisian indikator mutu nasional di lakukan melalui aplikasi mutu
fasyankes oleh observer yaitu Muhammad fadhil Izzaturrahman dan
Rifdatun Jalilah
a. Penilaian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap
bulan
b. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan
klinik dari tiap unit kerja
c. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja
pelayanan klinik setiap tiga bulan sekali oleh ketua Tim
Mutu kepada Kepala Klinik Endisa Husada, dan
didistribusikan kepada masing-masing unit-unit terkait
untuk ditindak lanjuti.
d. Dilakukan pelaporan tiap enam bulan sekali/tiap
semester hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis
oleh ketua Tim Mutu kepada Kepala Klinik Endisa
Husada
e. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian
kinerja pelayanan klinis oleh ketua Tim Mutu kepada
Kepala Klinik Endisa Husada
3 Validator Indikator Mutu Klinik adalah dr. Hanik Nuryanti

3. Sosialisasi Prosedur Kebersihan Tangan dan Penggunaan APAR

a. SOP Kebersihan Tangan

KEBERSIHAN TANGAN
Kepala Klinik Endisa
No. Dokumen :052/SPO-2/I/2023 Husada
No. Revisi :0
SPO
Tanggal Terbit: 10 Agustus 2023
Halaman :3
dr. Nur Zakiah
SIP.
KLINIK ENDISA 503/747/SIPD/DU.2/35.07
HUSADA .122/2023
1. Pengertian Kebersihan Tangan adalah proses pembersihan kotoran dan mikroorganisme
pada tangan yang di dapat melalui kontak dengan pasien, petugas kesehatan lain
dan permukaan lingkungan (flora transien) dengan menggunakan
sabun/antiseptik dibawah air mengalir atau menggunakan hand rub berbasis
alkohol.
a. Pembersihan Tangan dengan Cairan Antiseptik (Handrub) adalah
Mencuci tangan dengan menggunakan cairan antiseptik yg berbahan
dasar alkohol gel di seluruh permukaan tangan untuk meminimalkan
pertumbuhan mikroorganisme tanpa menggunakan air dan handuk (pada
tangan yang bersih).
b. Pembersihan Tangan dengan Sabun Antiseptik/ Cairan/Larutan dan
Air Mengalir (Handwash) adalah Mencuci tangan dengan air mengalir
dengan menggunakan sabun/cairan antiseptik yg bertujuan
membersihkan tangan dari transien mikroorganisme di tangan (pada
tangan yang kotor).
c. Pembersihan Tangan Bedah (Surgical Handwash) pada tindakan
operasi adalah :
1) Proses menghilangkan atau menghancurkan mikroorganisme
transien dan mikroorganisme yang tinggal di lapisan kulit yang
lebih dalam serta di dalam folikel rambut yang tidak dapat di
hilangkan seluruhnya (flora residen).
2) Membersihkan tangan dengan menggunakan sikat dan sabun
di bawah air mengalir dengan prosedur tertentu agar tangan
dan lengan bagian bawah bebas dari mikroorganisme

2. Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan praktik kebersihan tangan bagi semua
pegawai dan pengunjung di Klinik Endisa Husada untuk :
a. Meminimalkan atau menghilangkan mikroorganisme.
b. Mencegah transmisi mikroorganisme dari petugas ke pasien dari pasien
ke petugas, dari pasien ke pasien serta lingkungan sekitar pasien.
c. Tindakan utama untuk pencegahan dan pengendalian infeksi.

3. Kebijakan a. SK Kepala Klinik Endisa Husada Nomor SK/32/02/VII/2023 tentang Pedoman

PPI

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017 tentang
Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan

5. Prosedur a. Kebersihan tangan dengan menggunakan sabun cair dan air

(handwash)
Langkah – langkah :
1) Buka semua perhiasan yang digunakan, termasuk cincin, gelang dan
jam tangan. Basahi tangan dengan air mengalir
2) Tuangkan sabun ke telapak tangan 3-5cc
3) Ratakan dengan kedua telapak tangan
4) Gosok punggung dan sela-sela jari tangan dengan tangan kanan dan
sebaliknya
 5) Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari
6) Jari-jari sisi dalam kedua tangan saling mengunci dan saling digosok
7) Gosok ibu jari kiri dengan Gerakan berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
8) Gosok telapak tangan kiri dengan memutar ujung jari-jari kanan dan
sebaliknya
9) Bilas kedua tangan dengan air mengalir
10) Keringkan kedua tangan dengan tissue sekali pakai
11) Gunakan bekas tissue tersebut untuk menutup kran air
12) Prosedur dilakukan 40-60 detik

b. Kebersihan tangan dengan menggunakan cairan antiseptic berbasis

alkohol (Handrub)
Langkah – langkah :
1) Tuangkan larutan anti septik berbasis alkohol ke telapak tangan
srbanyak 3-5cc
2) Gosok kedua telapak tangan hingga merata
3) Gosok punggung dan sela-sela jari tangan dengan tangan kanan dan
sebaliknya
4) Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari
5) Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci dan saling
digosok
6) Gosok ibu jari kiri dengan memutar ujung jari-jari kanan dan sebaliknya
7) Gosok telapak tangan kiri dengan memutar ujung jari-jari kanan dan
sebaliknya
8) Prosedur dilakukan 20-30 detik

6. Diagram Alir -

7. Unit Terkait Seluruh Ruang Pelayanan di Klinik Endisa Husada

8. Rekaman
Historis
Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
diberlakukan.

Dokumentasi sosialisasi kebersihan Tangan

b. Sosialisasi Penggunaan APAR

 BAB IV
KESIMPULAN
Program Kerja Tim Mutu berjalan dengan baik. Hasil dari kegiatan yang telah dilakukan juga
menghasilkan nilai positif seperti adanya pengaruh pada pemantauan mutu.

BAB V
PENUTUP

Demikian hasil Laporan Program Mutu Klinik Endisa Husada. Laporan ini dibuat sebagai
bahan pertanggung jawaban dalam penyelenggaraan kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien periode bulan September s/d November tahun 2023 di Klinik Endisa
Husada.

Penanggung Jawab Mutu

Klinik Endisa Husada

dr. Hanik Nuryanti