PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAREN
Jl. Gampang Sejati No. 016 Laren 62262
Telp. 081 135 447 63
E-mail : puskesmaslaren@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LAREN

Nomor : 188/ /SK

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AUDIT INTERNAL DI PUSKESMAS LAREN

KEPALA PUSKESMAS LAREN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu di
Puskesmas Laren, perlu dilakukan Peningkatan Mutu Pelayanan;
b. bahwa dalam rangka Peningkatan Mutu pelayanan maksud
tersebut point a, perlu dibentuk Tim Audit Internal;
c. bahwa untuk melaksanakan hal tersebut pada point a dan point b
tersebut, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Laren
.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014;
3. Peraturan Menteri Pemberdayaan dan Aparatur Negara Nomor 13
tahun 2009 tentang Pedoman Peningkatan Pelayanan Publik
dengan Partisipasi Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan masyarakat;
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAREN
Jl. Gampang Sejati No. 016 Laren 62262
Telp. 081 135 447 63
E-mail : puskesmaslaren@gmail.com

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU : Tim Audit Internal di Puskesmas Laren adalah Tim yang bertugas
melakukan audit dalam lingkup Puskesmas Laren;
KEDUA : Menunjuk Koordinator Tim Audit Internal sebagai penanggung
jawab pelaksanaan Audit Internal di Puskesmas Laren, yaitu :
Dengan ketugasan sebagai berikut :
1. Menetapkan Tim Auditor, yang utamanya sesuai dengan
kompetensi yang telah ditetapkan dan independen
2. Menyusun jadwal Audit Internal
3. Membuat rencana Audit
4. Membuat laporan hasil Audit
5. Membuat laporan tindak lanjut temuan audit internal

KETIGA : Segala biaya yang di keluarkan sehubungan dengan pelaksanaan

kegiatan tim dibebankan pada Anggaran rencana bisnis (RBA)
Puskesmas Laren;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini,
akan ditinjau dan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Laren
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS LAREN

dr.TRI PUJI HATUTI

Pembina Utama Muda

NIP. 19700322 2002122

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAREN
Jl. Gampang Sejati No. 016 Laren 62262
Telp. 081 135 447 63
E-mail : puskesmaslaren@gmail.com

Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Laren

Nomor :
Tanggal :
Tentang : Pembentukan Tim Audit Interna Puskesmas

TIM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS LAREN

Ketua : Dr. Teti Puspita Sari

Sekretaris : Ike Anggraeni, Amd.Farm
Anggota : 1. Dr. Win Fudlotin Thora
2. Eni Farida, Amd. Keb
3. Hadi Supriyanto, Amd.Kep
4. Hari, Amd.Kep
5. Ratnawati S, Amd.Keb
6. Nikmatun Cahyani, Amd. Keb
7. Moch. Irwan, S.Kep
8. Indah Isma, Amd. Keb
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAREN
Jl. Gampang Sejati No. 016 Laren 62262
Telp. 081 135 447 63
E-mail : puskesmaslaren@gmail.com

URAIAN TUGAS TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS LAREN

No Nama Peran / Tugas Uraian Tugas

1. Dr. Teti Puspita Sari Penanggung - Menjamin agar audit internal dilaksanakan
Jawab Audit sesuai prosedur berlaku.
Internal - Mengevaluasi dan menganalisis pelaksanaan
audit internal untuk memastikan bahwa audit
internal memberikan masukan yang
bermanfaat bagi manajemen.
- Menetapkan & mengevaluasi Kinerja
Auditor untuk pelaksanaan audit.
- Menyelesaikan perselisihan dalam hal terjadi
ketidaksepakatan temuan audit internal.
3. Ike Anggraeni, Amd.Farm Sekretaris - Membantu tugas ketua Manajemen Mutu dan
memastikan semua proses Audit Internal
terdokumentasi dengan baik.
4. 1. Dr. Win Fudlotin Thora Auditor - Tim Audit Internal bertanggungjawab untuk
2. Eni Farida, Amd. Keb menilai kesesuaian implementasi sistem
3. Hadi Supriyanto, Amd.Kep mutu terhadap penerapan SOP dan apakah
4. Hari, Amd.Kep sistem telah diterapkan dengan efektif.
5. Ratnawati S, Amd.Keb - Melakukan persiapan audit, konsolidasi
6. Nikmatun Cahyani, Amd. Keb anggota Tim Audit.
7. Moch. Irwan, S.Kep - Melakukan tinjauan dokumen, dan membuat
8. Indah Isma, Amd. Keb Daftar Periksa.
- Melaksanakan langkah-langkah audit
lapangan.
- Membuat laporan audit berdasarkan hasil
audit, dan menyampaikan laporan kepada
auditee dan Manajemen Representatif.
- Melakukan verifikasi atas hasil tindakan
koreksi oleh auditee dan menutup temuan
audit.
5. Seluruh karyawan Audite / sasaran - Membuka akses seluas-luasnya kepada tim
audit Audit.
- Menyiapkan dokumen & rekaman hasil
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAREN
Jl. Gampang Sejati No. 016 Laren 62262
Telp. 081 135 447 63
E-mail : puskesmaslaren@gmail.com

pekerjaan untuk keperluan audit.

- Melakukan tindakan koreksi dan pencegahan
atas temuan audit.

Ditetapkan di : Laren
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS LAREN

dr.TRI PUJI HATUTI

Pembina Utama Muda

NIP. 19700322 2002122