SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MELANGGAR PERATURAN

PONDOK PESANTREN QOTHROTUL FALAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : ZAYYIN NABILAH

Tempat/Tanggal lahir : Lebak, 9/9/2006
NISN : 21220047

Dengan ini menyatakan bahwa selama saya menjadi santri Qothrotul Falah
bersedia/sanggup untuk Tidak Akan Melanggar Peraturan pondok.

Apabila saya melakukan pelanggaran berat (berpacaran, kabur, merokok) dan

pelanggaran berat lainnya, maka saya dengan sadar bersedia untuk di cabut beasiswa
santri baznas tahun 2023 sebagai penerima dan bersedia untuk tidak di ikut sertakan
dalam prosesi wisuda tahun 2023.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Cikulur, 08 Jannuari 2023

Yang membuat Pernyataan,

ZAYYIN NABILAH