PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

KEUANGAN INFRASTRUKTUR DESA
BETONISASI JALAN DESA
KP.CURUGDENG DENG RT.002/003
TAHUN ANGGARAN 2021

DESA CARINGIN

KECAMATAN CARINGIN KABUPATEN BOGOR

 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN CARINGIN
KEPALA DESA CARINGIN
Alamat : Jalan Mayjend HR. Edi Sukma KM. 17 Kode pos 16730

Kepada,
Yth. CAMAT CARINGIN
Melalui : Kasi Ekbang Kecamatan Caringin
Di -
Tempat.

SURAT PENGANTAR
Nomor : / Ekbang / I / 2020

NO. JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

Disampaikan dengan
1 Proposal Usulan Bantuan Keuangan Infrastruktur Desa
1 (Satu) Bundel Hormat untuk dapat
untuk kegiatan Pembangunan BETONISASI JALAN DESA
dipergunakan sebagai
mana mestinya

,
KEPALA DESA CARINGIN

MULYADI
 KATA PENGANTAR

Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Kuasa, kita masih bisa beraktifitas dan senantiasa
diberikan kesehatan Amiin.

Petunjuk Pelaksanaan Pembangunan Bantuan Infrastruktur Desa yang diberikan oleh Pemerintah
Kabupaten Bogor dapat di selesaikan dan disusun berdasarkan Perencanaan dari hasil
musyawarah warga dan Lembaga Desa yang senantiasa terus mendorong program Pemerintah
dalam bidang infrastruktur .

Bantuan Keuangan ini merupakan dorongan masyarakat Desa Caringin pada

khususnya untuk lebih bersinergi dalam segala bidang terutama dalam bidang Peningkatan
infrastruktur jalan Desa serta Peningkatan Ekonomi Masyarakat
Bantuan ini merupakan kebutuhan warga masyarakat khususnya dibidang Ekonomi yang
merupakan sumber pencaharian .

Semoga dengan adanya bantuan ini menjadikan masyarakat Desa Caringin bisa
lebih maju dalam tarap ekonomi serta dapat memenuhi kebutuhannya.dan yang lebih utama
infrastruktur jalan untuk laju transportasi.

Caringin, 15 Januari 2020

KEPALA DESA CARINGIN

MULYADI
 DAFTAR ISI

Cover

Kata Pengantar

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
2. Dasar Hukum
3. Maksud dan Tujuan

BAB II PROFIL DESA

1. Gambaran Umum Desa

2. Potensi Desa
3. Program kegiatan

BAB III PENUTUP

LAMPIRAN-LAMPIRAN

1. Fotocopy Perdes RKPDes

2. SK.Kepala Desa tentang Penetapan TPK
3. SPTJB / Fakta Integritas
4. RAB Kegiatan
5. Foto Awal ( 0% )
6. Susunan Panitia Pelaksana
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN CARINGIN
KEPALA DESA CARINGIN
JL. Mayjen H. R. Edi Sukma Km. 17 Caringin – Bogor 16730

Caringin, 28 Desember 2020

Nomor : 147/ -Ekbang Kepada, .
Lapiran : 1 (Satu) Berkas Yth, Bupati Bogor
Prihal : Permohonan Bantuan Dana Melalui Camat Caringin
Keuangan Infrastruktur Desa Di-
Caringin

Dengan Hormat
Bersama ini kami sampaikan, bahwa dalam rangka pengembangan pasar tradisional menuju
pasar yang memenuhi kaidah kaidah, bersih , sehat , aman , nyaman , tertib serta
meningkatkan daya saing pasar rakyat dalam meningkatkan perekonomian masyarakat ,
kami merencanakan pembangunan Betonisasi Jalan Desa Kp.Curugdeng deng Rt.002/003
yang di rencanakan pada tahun 2021.

Sehubungan dengan hal tersebut , untuk menunjang dan mendukung kegiatan ini kami
sangat berharap Bantuan dari Pemerintah Kabupaten Bogor , mengingat keterbatasan
Anggaran Desa Caringin dalam pembiayaan kegiatan Pembangunan Jalan Desa tersebut.

Demikian Permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
terima kasih.

CAMAT CARINGIN KEPALA DESA CARINGIN

…………………….. MULYADI
 BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Desa Caringin merupakan salah satu Desa di wilayah Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor, dengan luas
148.5 ha, ketinggian 425 M di atas permukaan laut dan curuh hujan rata rata 250 mm, yang terbagi menjadi
3 Dusun, 7 Rukun Warga (RW) dan 30 Rukun Tetangga (RT).

Batas Desa Caringin adalah sebagai berikut :

1. Sebelah Utara berbatasab denga Desa Cimande Hilir

2. Sebelah Timur berbatasan dengan Desa Lemah Duhur
3. Sebelah Selatan berbatasan dengan Desa Pasir Muncan dan Desa Muara Jaya dan
4. Sebelah Barat dibatasi oleh Sungai Cisadane.

Dalam menetapkan strategi Pembangunan untuk memacu Peningkatan Perekonomian dan Kesejahteraan
Masyarakat Desa Caringin pendekatan Pembangunan yang diperlukan adalah Pendekatan Pembangunan
Wilayah dan Pengembangan Daerah dengan keterpaduan berbagai sektor.

Salah satu implementasi dari peningkatan kesejahteraan di sektor perdagangan adalah dengan melindungi
pasar rakyat dan meningkatkan daya saing pasar rakyat di berbagai wilayah. Dana yang dibutuhkan untuk
program ini tak sedikit, bahkan cenderung meningkat dari tahun ke tahun

Pasar Desa merupakan sebuah aset ekonomi dan budaya yang memiliki kontribusi yang tidak sedikit bagi
Peningkatan Perekonomian Masyarakat dan Pendapatan Asli Desa,

namun dalam beberapa tahun terakhir kontribusi yang diberikan Pasar Desa belum sesuai dengan
perkembangan yang diharapkan dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat. Oleh karena itu
diperlukan suatu upaya pemberdayaan terhadap Pasar Desa agar menjaga eksistensi Pasar Desa untuk
tetap mampu bersaing dan memberikan kontribusi terhadap perekonomian masyarakat dan Pendapatan
Asli Desa. Pemberdayaan Pasar Desa yang dilakukan meliputi beberapa hal, antara lain; Pembangunan
atau Renovasi Pasar Desa dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Pasar Desa.

2. DASAR HUKUM

- Undang – Undang nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa

- Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksana Undang undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah beberapakali diubah, terakhir peraturan Pemerintah
Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua atas Perturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa
- Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman teknis peraturan Desa
- Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa
- Peraturan Menteri Desa,Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 1 Tahun 2015
tentang Pedoman kewenangan Berdasarkan Hak asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa.
- Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 6 tahun 2015 tentang Desa.
- Peraturan Bupati Nomor 44 tahun 2015 tentangPengelolaan keuangan Desa.
- Peraturan Bupati Nomor 83 tahun 2020 tentang Pedoman bantuan Keuangan Infrastruktur Desa;
 3. Maksud dan Tujuan

Maksud dari Kegiatan Pembangunan ini adalah :

1. Memperbaiki Akses Jalan Desa yang belum Terealisasi

2. Memenuhi Kebutuhan Masyarakat Dibidang Infrastruktur
3. Memberikan Kenyamanan dan Keamanan Para Pengguna Jalan

Tujuan yang hendak dicapai dari pembangunan Jalan ini antara lain adalah :

 Menjadi sarana Penghubung bagi Masyarakat dua Kampung

 Meningkatkan Kegiatan Perekonomian masyarakat
 Memperlancar Akses Transfortasi Masyarakat.

Permasalahan yang dihadapi

Beberapa hal yang menjadi permasalahan pada Pasar Desa di Desa Caringin Kecamatan Caringin adalah :

1. Masih kurangnya Swadaya Masyarakat dikarenakan Lokasi Berada di Batas Desa

2. Sumber Daya Alam yang masih Kurang

3. Membutuhkan biaya yang besar dan belum terpenuhi oleh Pendapatan Desa

Bentuk Kegiatan

Seperti yang telah disampaikan bahwa kami merencanakan Pembangunan Betonisasi Jalan Desa yang
beralamat di Kp.Curugdeng deng Rt.002/003 Desa Caringin Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor ,dan
akan dilaksanakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan ( TPK ) Desa Caringin secara Swakelola.

Pelaksanaan Pekerjaan

Sesuai dengan apa yang telah direncanakan bahwa kegiatan Pembangunan Betonisasi Jalan Desa di
usulkan di tahun 2020 , dan apabila tidak ada perubahan jadwal atau halangan akan di jadwalkan
pelaksanaan ini di tahun Anggaran 2021. Untuk kegiatan Pembangunan Betonisasi Jalan Desa yang
berlokasi di Kp.Curugdeng deng Rt.002/003 Desa Caringin Kecamatan Caringin kabupaten Bogor.

Rincian Anggaran Biaya

( RAB Terlampir )
 BAB II

PROFIL DESA CARINGIN

1. Gambaran Umum Desa

Desa Caringin merupakan salah satu Desa di wilayah Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor, dengan
luas 148.5 ha, ketinggian 425 M di atas permukaan laut dan curuh hujan rata rata 250 mm, yang terbagi
menjadi 3 Dusun, 7 Rukun Warga (RW) dan 30 Rukun Tetangga (RT). dan Badan Permusyawaratan
Desa (BPD) berjumlah 9 orang, Perangkat Desa berjumlah 12 orang yang terdiri dari Kepala Desa,
Sekretaris Desa ,Kasi dan Kaur.

Batas Desa Caringin adalah sebagai berikut :

-. Sebelah Utara berbatasab denga Desa Cimande Hilir

-. Sebelah Timur berbatasan dengan Desa Lemah Duhur
-. Sebelah Selatan berbatasan dengan Desa Pasir Muncan dan Desa Muara Jaya dan
-. Sebelah Barat dibatasi oleh Sungai Cisadane.

Jarak Kantor Desa ke Kecamatan, Kabupaten Bogor, Propinsi Jawa Barat dan Ibu Kota Negara adalah
sebagai berikut :

1. Ibu Kota Kecamatan : 0,2 Km

2. Ibu Kota kabupaten : 42 Km
3. Ibu Kota Propinsi Jawa Barat : 120 Km
4. Ibu Kota Negara : 72 Km

2. Potensi Desa Caringin

Potensi yang ada di Desa Caringin adalah sebagai berikut :

1. Perumahan / Pemukiman dan pekarangan : 55.30 ha/m

2. Sawah : 41.90 ha/m
3. Ladang / Kebun : 37.14 ha/m
4. Empang / Kolam : 3.04 ha/m
5. Area Wisata : 4.40 ha/m
6. Jalan Desa : 0.60 ha/m
7. Pemakaman / Kuburan : 0.90 ha/m
8. Perkantoran Umum : .3.50 ha/m
9. Lapangan Olah Raga : 8000 ha/m
10. Bangunan Pendidikan : 2.20 ha/m
11. Bangunan Peribadatan : 3.45 ha/m
12. Pasar : 700 ha/m
13. Perindustrian / Perekonomian : - ha/m
14. Jalur Hijau : - ha/m

Sedangkan tanah kas Desa seluas 3.44 ha penggunaanya adalah sebagai berikut :

1. Bangunan Kantor Desa : 400 ha/m

2. Bangunan SD/MI/SMP/MTs/SMU?MA : 0.60 ha/m
3. Tanah kuburan : 0.30 ha/m
4. Masjid/Musholla/Majlis Ta`lim :- ha/m
5. Jalan Desa : 1.90 ha/m
6. Lapangan Olah Raga : 0.80 ha/m
7. Pasar Desa : 0.70 ha/m
3. KONDISI DEMOGRAFI

Jumlah penduduk Desa Caringin sampai akhir bulan Juli tahun 2019 tercatat sebanyak 10.027 Jiwa
terdiri dari :

1. Laki-laki sebanyak : 5.180.Jiwa

2. Perempuan sebanyak : 4.847 Jiwa

3. Jumlah KK sebanyak : 2.642 KK

4. Jumlah Hak Pilih : 7.411 Jiwa

Dengan kepadatan penduduk per Km 190 jiwa.

Jumlah penduduk menurut struktur umur sebagai berikut :

KELOMPOK UMUR LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

0 – 12 20 30 50

1–5 502 545 1047

6–7 190 204 394

8 – 12 517 499 1016

13 – 16 414 324 738

17 -19 285 194 379

20 – 24 531 560 1091

25 – 29 436 368 804

30 – 34 460 360 820

35 – 39 335 311 646

40 – 49 326 341 667

50 – 54 126 110 236

55 – 59 141 96 237

60 – 64 121 93 214

65 – 69 111 64 175

70 – ke atas 120 61 181

Jumlah 5.180 4.847 10.027

Mengenai keadaan penduduk berdasarkan agama yang dianut adalah sebagai berikut

1. Islam : 9.505 jiwa

2. Katolik : 11 Jiwa

3. Protestan : 80 jiwa

4. Budha : 6 jiwa

5. Khong Fuche :12 jiwa

6. Hindu : 6 jiwa

Keadaan mata pencaharian penduduk Desa caringin adalah sebagai berikut :

1. Petani : 30 Orang

2..Pedagang : 301 Orang

3. Pegawai Negri Sipil : 140 Orang

4. TNI :4 Orang

5. POLRI :3 Orang

6. Pensiunan : 213 Orag

7. Purnawirawan :3 Orang

8. Wiraswasta : 200 Orang

9. Peg. Swasta : 84 Orang

10. Karyawan Pabrik : 1276 Orang

11. Buruh Tani : 394 Orang

12. Buruh Bangunan : 276 Orang

13 Pengrajin : 15 Orang

14. Penjahit : 28 Orang

15. Tukang las :3 Orang

16. Tukang Ojeg : 213 Orang

17. Bengkel : 11 Orang

18. Sopir Angkot : 30 Orang

19. Lain-lain : 100 Orang

Adapun tingkat pendidikan penduduk Desa Caringin adal;ah sebagai berikut :

1. Tidak tamat SD/Sederajat : 1289 Orang

2. Tamat SD/Sederajat : 1261 Orang
3. Tamat SLTP/Sederajat : 1435 Orang
4. Tamat SLTA/Sederajat : 1487 Orang
5. Tamat D 1/D 2/D 3 : 330 Orang
6. Tamat S1 : 244 Orang
7. Tamat S2 : 8 Orang
8. Tamat S3 : 3 Orang

4. KONDISI SOSIAL

Secara umum kondisi politik serta ketentraman dan ketertiban wilayah di Desa Caringin cukup aman
dan terkendali, dalam hal ini kehidupan politik masyarakat dapat tersalurkan sesuai dengan aspirasinya,
seiring dengan bergulirnya reformasi dan banyaknya partai politik yang berkembang pada saat ini.

Berkaitan dengan masalah keamanan dan ketertiban dapat di sampaikan bahwa tahun 2009 situasi dan
kondisi Desa Caringin terbilang cukup aman.

Adapun gangguan keamanan dan ketertiban yang terjadi pada tahun 2009 antara lain :

 Pencurian sebanyak : 9 kali

 Penipuan sebanyak : -
 Perkelahian sebanyak : -
 Keributan sebanyak : -
 Perjudian sebanyak : -

Adapun jumlah anggota Linmas sampai pada saat ini tercatat sebanyak 15 orang, berkaitan dengan
kelembagaan Linmas, dimana saat ini sudah ada di Pemerintahan Kabupaten Bogor dengan adanya
Kantor KESBANG dan LINMAS yang mengatur tentang keberadaan Linmas di tingkat Kabupaten Bogor,
sesuai dengan berubahnya Organisasi dan Tata Kerja pemerintahan kabupaten Bogor.

5. SARANA DAN PRASARANA

a. Sarana dan prasarana Pemerintahan Desa

1. Kantor Desa : 1 Unit

2. Balai pertemuan/Aula : 1 ruang

3. Ruang Sekretarian : 2 Ruang

4. Ruang Linmas : -

5. Ruang BPD : 1 Ruang

6. Ruang TP. PKK : 1 Ruang

7. WC : 1 Ruang
b. Sarana dan prasarana perhubungan

1. Jalan Beton : 1000 M

2. Jalan Hotmik : 2.5 Km

3. Jalan Aspal : 1.6 Km

4. Jalan Pengerasan : 400 M

5. Jalan Tanah : -

6. Jalan Gang/Betonisasi : 4 Km

7. Jembatan : 4 Buah

c. Sarana dan Prasarana Pendidikan Umum

1. TK : -

2. Paud : 8 buah

3. SD : 3 Buah

4. SLTP : 1 Buah

5. SMU/SMK : - Buah

6. Perguruan Tinggi : -

7. Tempat Kursus : -

8. BLK : -

d. Sarana dan Prasarana Pendidkan Islam

1. RA/TK Al-Qur`an : 3 Buah

2. Madrasah Diniyah : 3 Buah

3. Madrasah Ibtidaiyah : 3 Buah

4. Madrasah Tsanawiyah : 2 Buah

5. Madrasah aliyah : 3 Buah

6. Pondok Pesantren : 4 Buah

e. Sarana dan Prasarana Peribadatan

1. Masjid : 13 Buah

2. Musollah : 17 Buah

3. Majlis Ta`lim : 18 Buah

4. Gereja : -

5. Vihara : -

6. Pure : -
 Sedangkan jumlah tenaga medis yang ada dan melaksanakan praktek di Desa Caringin adalah sebagai
berikut :

1. Dokter Puskesmas : 2 orang

2. Dokter praktek swasta : 4 orang

3. Didan Desa : 1 orang

4. Bidan praktek swasta : 2 orang

5. Dukun Beranak terlatih : 3 orang

6. Dukun Beranak tidak terlatih : 2 Orang

7. Kader Pos Yandu : 64 orang

Pasilitas Perekonomian / Perdagangan

1. Bank Pemerintah : -

2. Bank Swasta : 2 Unit

3. Penggadaian : 1 Unit

4. Pasar Desa : 1 Unit

5. Kios/Ruko : 50 Unit

6. Material : 4 Unit

7. Warung : 180 Unit

8. Wartel : 1 Unit

9. Warnet : 1 Unit

10. Counter : 15 Unit

11. Depot Isi ulang air minum : 3 Unit

12. Toko Onderdi Motor : 8 Unit

Lain lain Fasilitas sarana Olah Raga :

1. Lapangan Bola : 1 Unit

2. Lapangan Batminton : 1 Buah

3. Lapangan Basket : 2 Unit

4. Lapangan Bola Voli : 2 Unit

5. Tenis Meja : 5 Unit

6. Lapangan Tennis : 1 Unit

7. Pacuan Kuda : 1 Unit

3. Program Kegiatan

Berdasarkan Hasil Musyawarah Desa Caringin Bahwa Kegiatan yang diprioritaskan untuk bantuan
Keuangan Infrastruktur Desa Yaitu Kegiatan Pembangunan Betonisasi Jalan Desa Yang Berlokasi di
Kp.Curugdeng deng Rt.002/003 Desa Caringin Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor, dengan Volume
P. 350 m x L. 2,5 m x T. 0,10 m Pelaksanaan Kegiatan ini adalah dengan Cara swakelola dengan
pelaksana TPK Desa yang telah dibentuk oleh Desa dan dibantu oleh masyarakat.
 BAB III

PENUTUP

Kesimpulan Dari kegiatan Pembangunan Betonisasi Jalan Desa ini bisa menciptakan Kenyamanan
para pengguna Jalan serta bisa menjadikan Jalan alternative bagi kedua Desa untuk mengangkut
hasil bumi serta dapat meningkatkan Perekonomian Masyarakat.

Semoga Kedepan Dengan adanya Program ini Lebih mendapat perhatian khusus dari Pemerintah
Daerah serta membantu program kegiatan Desa dalam bidang Infrastruktur untuk lebih
meningkatkan kualitas Masyarakat yang lebih Maju.

Demikian proposal ini kami buat dengan sebenarnya, Dengan segala upaya dan kemauan keras
dari semua pihak terkait ,maka dengan ini Pemerintah Desa Caringin dan segenap panitia
pelaksana pembangunan Betonisasi Jalan Desa mengucapkan terimakasih yang sebesar
besarnya, semoga niat dan gerak langkah kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin.

Kepala Desa Caringin

MULYADI
 FOTO FISIK
BETONISASI JALAN DESA
KP.CURUGDENG DENG RT.002/003 DESA CARINGIN
LAMPIRAN – LAMPIRAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN CARINGIN
KEPALA DESA CARINGIN
Alamat : JL. Mayjen H. R. Edi Sukma Km. 17 Caringin – Bogor 16730

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN ANGGARAN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :MULYADI
Jabatan : Kepala Desa Caringin
Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa Caringin
Alamat : Kp.Curugdeng deng Rt.005/005 Desa Caringin
Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor
Nomor NIK/KTP : 3201270506740009
Nomor Telpon :-

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya , bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan Dana Bantuan Keuangan :

1. Bertanggung jawab penuh baik Fisik maupun Keuangan atas Penggunaan Bantuan Keuangan yang
diterima;
2. Akan menggunakan Dana Bantuan Keuangan tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
Rencana yang telah ditentukan ;
3. Menyampaikan Laporan pertanggung Jawaban Penggunaan dana dan Pelaksanaan Kegiatan;
4. Bersedia diaudit secara independen sesuai Peraturan perundang undangan;
5. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi Penyimpangan dalam Penggunaan nya sehingga
kemudian menimbulkan kerugian Daerah , maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan
kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan
perundang undangan yang berlaku

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Caringin, 15 Januari 2020

Kepala Desa Caringin

(MULYADI)
 SUSUNAN PANITIA PELAKSANA KEGIATAN
PEMBANGUNAN REHAB PASAR DESA
KP.CARINGIN RT.001/002 DESA CARINGIN

Penanggung Jawab : Kepala Desa

Penasehat : H.AJID JUNAEDI ( Kadus )

: A.RUHYAT

Ketua Pelaksana : IRWAN HARYADI ( TPK Desa )

Sekretaris Pelaksana : ASEP SAEPULLOH ( LPM )

Bendahara Pelaksana : RESTI SEPTIRIANI

Tim Pengawas : WAHYUDIN ( BPD Desa Caringin )

RAFIUDIN ( Babinsa Desa Caringin )

PUTU GEDE ( Babinmas Desa Caringin )

Seksi Perencanaan dan Teknis Pembangunan : AGUS

Seksi Kegiatan dan pelaporan : BABAN SUBANDI

Ditetapkan di : Caringin
pada tanggal : 28 Desember 2020

KEPALA DESA CARINGIN,

MULYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN CARINGIN
KANTOR DESA CARINGIN
Alamat : JL. Mayjen H. R. Edi Sukma Km. 17 Caringin – Bogor 16730

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :MULYADI

Jabatan : Kepala Desa Caringin

Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa Caringin

Alamat : Kp.Curugdeng deng Rt.005/005 Desa Caringin

Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor

Nomor KTP : 3201270506740009

Nomor Telepon : 0822 6018 3949

Dengan ini menyatakan bahwa Jalan Desa yang akan digunakan Kegiatan
Pembangunan Betonisasi Jalan Desa yang terletak di Kampung Curugdeng deng
Rt.002/003 Adalah Benar Tanah Aset Milik Desa sejak tahun 1961 , serta saya akan
bertanggung jawab Mutlak terhadap penggunaan Jalan tersebut untuk program
SAMISADE Tahun Anggaran 2021.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi kesalahan Penggunaan nya sehingga

kemudian menimbulkan kerugian Masyarakat , maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku .

Demikian surat pernyataan ini didibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Caringin , 19 April 2021

Kepala Desa Caringin

MULYADI