Nama siswa : ………………………………………………………. Mata pelajaran : …………………………………….
Kelas : ………………………………………………………. Tanggal : …………………………………… Semester : ………………………………………………………. KKM : 80 Mengetahui: Diketahui Oleh : Menyetujui: Guru Mapel Kepala sekolah Wali Kelas, Orang Tua / Wali Murid
M. Yunus, S.Pd.I Ficca Rinaldi, S.Pd. Amal Mulyasari, S.Pd
Catatan Guru : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….