1.

Nama Pelanggan : Sari Sumiyati

2. Alamat lokasi Instalasi IndiHome : Pekapuran Raya, Jl. Belong RT.001/008 No.160,
Kel. Sukatani, Kec. Tapos, Kota Depok
3. Jumlah tagihan tanpa biaya admin & Tanggal pembayaran terakhir dengan status
lunas ( Tanggal - Bulan ) : 344.100 / 19 Agustus 2023
4. No Hp utama & alternatif 0895391351437 dan
5. Relasi dengan pemilik IndiHome : Ibu Kandung

1. KTP Pelanggan baru.

2. Foto selfi pelanggan baru dengan KTP.
3. Tanda tangan pelanggan baru.
4. Surat Kuasa dari pelanggan lama ke pelanggan Baru

Status Relasi (Pemilik/Pemohon) : Ibu kandung

Kota: Depok
Kelurahan: Sukatani
Jalan: Jl. Belong
Nomer: 160
RT/RW: 001/008
Kode Pos: 16461
Tipe identitas: KTP
Nomor identitas: 3276021908980004
Tgl terbit identitas: 24-09-2020
Tgl kadaluarsa: Seumur Hidup
Nama ibu kandung: Sari Sumiyati
Gelar: Sarjana
Nama (pemilik baru) : Adam Leonard Lazuardi
No.HP: 0895391351437
Email: adam.lazuardi771@gmail.com
Jenis kelamin: Laki-laki
Tempat lahir: Jakarta
Tgl lahir : 19 Agustus 1998
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NPWP : 42.220.970.0-412.000
Negara: Indonesia
Provinsi: Jawa Barat
Nasionality: WNI
Apabila Kakak bukan sebagai calon pelanggan baru dengan data di atas, silakan
informasikan juga identitas pemohon berikut:
1. ID Type : KTP
2. Nomor KTP: 3276025009750010
3. Nama (Harus sesuai KTP): Sari Sumiyati
4. No Hp: 0895401313053
5. Email : sari10september@gmail.com
6. Alamat: Pekapuran Raya, Jl. Belong RT.001/008 No.160, Kel. Sukatani, Kec. Tapos,
Kota Depok