Formulir Checklist Kelengkapan Berkas yang Dibutuhkan untuk

Pendaftaran HAK CIPTA untuk Mahasiswa dan Dosen

No. Keterangan Checklist

1. KTP Pemohon dan Pencipta (format .DOC) ✓

2. Surat Pernyataan (format .DOC) ✓

3. Surat Pengalihan (format .DOC) ✓

4. Uraian Ciptaan (format .DOC) ✓

5. Ciptaan (dengan bentuk file sesuai dengan jenis ciptaannya) ✓
1. Buku - ebook pdf (kapasitas s.d 5 MB)
2. Jurnal – pdf (kapasitas s.d 1 MB)
3. Modul – pdf (kapasitas s.d 5 MB)
4. Video – rekaman bentuk mp4 (kapasitas s.d 20 MB) atau
masukkan di link youtube/gdrive dan tidak boleh dihapus
selamanya

6. Catatan lain:
1. Menyertakan materai dengan nilai 10.000 atau bisa
menggunakan dua materai lama berjejer (3000 & 6000; 6000
& 6000) (Lihat contoh dibawah)

2. Semua TTD penulis menyentuh materai, tapi tidak

menutupi nomor materai

3. Materai yang digunakan pada Surat Pernyataan dan Surat

Pengalihan wajib berbeda (dilihat dari perbedaan nomor
materai)

4. Jika menyertakan nama pembimbing, maka sudah

menghubungi pembimbing yang bersangkutan dan sudah
mendapat izin untuk menyertakan nama pembimbing di
pengajuan

5. Sudah ada judul di Surat Pengalihan Hak Cipta, judul di ✓

Surat Pengalihan dan Surat Pernyataan serta Uraian Ciptaan
harus sama

6. Alamat semua pencipta yang ada di surat sudah sesuai KTP ✓

(lengkap RT, RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kode Pos)

7. Semua hasil scan termasuk scan KTP harus terlihat jelas dan ✓
dapat dibaca

8. Jika ada foto atau gambar pada karya ciptaan (baik berupa ✓
video), wajib mencantumkan sumber referensi

9. Berkas Modul/Jurnal/Buku sebelumnya HARUS sudah

melakukan uji turnitin dengan persentase total MAX 25%
dan masing-masing referensi MAX 3% (boleh minta bantuan
ke SE untuk cek turnitin)

10. Jika dalam pengajuan membutuhkan ttd dan ktp dosen,

maka tuliskan di judul file (butuh ttd & ktp dosen) supaya
mudah dalam pengecekan
Contoh penggunaan materai: (Boleh menggunakan TTD Digital)