Halaman 3

6l Beban - Beban Atas Tanah

""
7. Banzunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan) :

�-8·. Perkera- / Sengketa- Aca&Ta:riah· �

a Sedang dalam perkara (kalau ada uraikan)
b Sedang dalarn sengketa (kalau ada uraikan)
B. PETUGAS PENGUMPULAN DATA YANG BERKEPENTINGAN / KUASANYA
(SATGAS YURJDIS}
-.

( ........................................... ) ( ......................................... i.)

III. KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR

b• PERs'P.Jl...NA..liAN, KABUPATEN,:PIBIE
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan .bahwa :
1. Pemiliknya /yang menguasai tanah adalah :
2. Status tanahnya adalah

8
a. Tanah Milik : HGU
HGB
Hak Pakai : L----1

b. Bekas tanah adat Perorangan

HMA
Gogol Tetap
Pekulen
Andar Beni '·
�

:B
c. Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh negara BUMN:
Instansi Pemerintah Pemda Tk.I, II Badan Otoritas CJ Desa Kelurahan D
d. Lain ... lain disebutkarr

Kepada yang memiliki /menguasai, yaitu .................................................... Dapat/tidak

dapat diusulkan untuk diberikan Hak Milik I HGB I Hak Pakai
3. Pembebanan atas tanah Sedang diagunkan : Tidak diagunkan :

4. Alat bukti yang diajukan

§
Lengkap
TdkLengkap
Tdk Ada :

Demikian kesimpulan risalah penelitiar. data yuridis bidang tanah dengan

: NIB :
Dibuat di : SIGLI
Tanggal
Oleh
KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

Zulkhaidir, S.E., M.M. Teuku Fazrul Afrizal, S.H., S.E., M.M. Maimun, S.ST., M.M.
NIP. 19750216 199703 1 003 NIP. 19870428 200903 1 001 NIP. 19760330 199803 1 001
Anggota Panitia Ajudikasi PTSL
1. Fery Irwanda, S.H., M.H.
NIP. 19910919 201402 1 003 ( ...................... )

2. Dedy Afrizal, S.H.

NIP. 19910114 201903 1 002 ( ...................... )

3. Muhsinin Hidayat la Ore, A.P.

NIP; 19890919 201903 r 003 (; ..................... )

4.
Keuchlk/Kepala Desa . [, ...................... )
-
I I