SURAT PERNYATAAN AJUAN DANA

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan Pinjaman Lunak Adik Asuh

Kepada Yth.

Pengurus Kakak Asuh

Pendampingan PTN

Di tempat

Dengan hormat.

Sehubungan dengan adanya pemberitahuan kepada adik asuh tentang program peminjaman
lunak untuk keperluan PTN, Saya yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : Metha Yustiana

Tanggal lahir : 04 Maret 2005
Alamat : Jln. Pahlawan No.38 Dukuh Tengah, Buduran, Sidoarjo

Dengan ini menerangkan bahwa saat ini saya terdaftar sebagai mahasiswa pada perguruan tinggi negeri.
Maka saya mengajuan permohonan pinjaman lunak guna melanjutkan studi saya dengan rincian sebagai
berikut :

Nama Universitas : Universitas Negeri Surabaya

Fakultas : Fakultas Bahasa dan Seni
Jenis keperluan : Pembayaran Uang Kuliah Tunggal awal ( UKT )
Deadline Pembayaran : 15 – 17 Juli 2023
Nomor Rekening aktif : BANK BNI - 1680856593 A.n Metha Yustiana

Demikian surat pernyataan saya buat semoga bisa menjadi pertimbangan Bapak/ibu. Atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.

Sidoarjo, 13 Juli 2023

Hormat saya,
Perwakilan Orang tua Pemohon

Sulistiyowati Metha Yustiana