Alama Jln. Sawah Langgar No 4, Dusun Kp.

Sato, Desa Pauh Timur

:
t
E-mail : panwascampariamantengah@gmail.com

FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: 001/LHP/PM.01.02/SB-16-01-005- NO TPS BERTUGAS/02/2024

I. DATA PENGAWAS
a. Nama Pengawas : …………………………..
b. Jabatan : Pengawas TPS .....

c. Nomor Surat Tugas : 118/PM.00.02/SB-16.01/02/2024

d. Alamat :

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Tahapan yang diawasi : Pelaksanaan Pemungutan & Penghitungan Suara
b. Bentuk Pengawasan : a. Langsung
c. Pihak yang diawasi : KPPS
d. Hari/Tanggal : Rabu, 14 Februari 2024
Waktu/Jam : ......... s/d .........
Tempat/Lokasi : Dusun/RT/RW : ………………………
Kelurahan/Desa : ………………………
Kecamatan : ……………………….

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN

A. Pengawasan Para Pihak
1. Anggota KPPS
Kehadiran
No Jabatan Nama
Ya Tidak
a. Ketua KPPS 1
b. Anggota KPPS 2
c. Anggota KPPS 3
d. Anggota KPPS 4
e. Anggota KPPS 5
f. Anggota KPPS 6
g. Anggota KPPS 7

2. Petugas Ketertiban TPS

Kehadiran
No Jabatan Nama
Ya Tidak
a. Petugas Pintu Masuk
b. Petugas Pintu Keluar
Page 2 of 2