Sekretariat : Kp. Pekong Rt.08 Rw.

02 Desa Saga, Kecamatan Balaraja, Kabupaten Tangerang kode Pos 15610

Email : balaraja.panwascam@gmail.com
No.Telepo : 0812-9152-0416
n
FORM A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN
TUNGSURA PANWASLU BALARAJA

NOMOR : 054/LHP/KP.01.03.BT.04.3603010.007/02/2024

I. Data Pengawasan:
a.Tahapan : Pemungutan Suara Pemilu 2024
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Siti Rohmah
c. Jabatan : Pengawas TPS 27 / Desa Tobat
e. Nomor Surat Perintah Tugas : 046/ KP.00.01/K.BT.04.3603130 / 02 /2024
f. Alamat : KP. PEKONG DS. SAGA RT.08 RW. 02 KEC.
BALARAJA KAB. TANGERANG

II. Kegiatan Pengawasan:

a. Bentuk Pengawasan : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Pencegahan Pelanggaran Pemungutan Suara
c. Sasaran : TPS 27
d. WaktudanTempat : Rabu, 14 Februari 2024, TPS 27

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan:

Pada Hari Rabu, Jam 07 00 Wib S/D Selesai tanggal 14 bulan Februari tahun 2024, saya PTPS
27 Desa Tobat Melaksanakan pengawasan langsung terhadapkegiatan Pelaksanaan Pemilu di TPS
27 Ds.Tobat. Kemudian dalam pengisian akun Siwaslu saya mengalami kesalahan pada pengisian (12.
Pemilih menggunakan hak pilihnya lebih dari satu kali) saya mengisi dengan jawaban (ya) faktanya
kejadian Pemilih menggunakan hak pilihnya lebih dari satu kali tidak di ketemukan pada TPS 27 Desa
Tobat

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran :

1. Peristiwa
a. Peristiwa :-
b. TempatKejadian :-
c. WaktuKejadian :-
d. Pelaku :-

2. Saksi-saksi

a. Nama :-

b. Alamat :-

3. Alat Bukti :-

4. Barang Bukti :-

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran :-

6. Fakta dan Keterangan :-

:
Sekretariat : Kp. Pekong Rt.08 Rw.02 Desa Saga, Kecamatan Balaraja, Kabupaten Tangerang kode Pos 15610
Email : balaraja.panwascam@gmail.com
No.Telepo : 0812-9152-0416
n
: -

7. Analias : -

V. Informasi Potensi Sengketa:

1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -

2. ObjekSengketa
a. BentukObjekSengketa : -
b. IdentitasObjekSengketa : -
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : -
d. KerugianLangsung : -

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :-

Tangerang, 14 Februari 2024

Pengawas TPS 27

Siti Rohmah
Sekretariat : Kp. Pekong Rt.08 Rw.02 Desa Saga, Kecamatan Balaraja, Kabupaten Tangerang kode Pos 15610
Email : balaraja.panwascam@gmail.com
No.Telepo : 0812-9152-0416
n
DOKUMENTASI

l
Sekretariat : Kp. Pekong Rt.08 Rw.02 Desa Saga, Kecamatan Balaraja, Kabupaten Tangerang kode Pos 15610
Email : balaraja.panwascam@gmail.com
No.Telepo : 0812-9152-0416
n