FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor: 000/LHP/PM.01.02/JI-25.09/02/2023

I. Data Pengawas
a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Uji Petik pencoklitan
Pantarlih Desa Trebungan Kecamatan
Mangaran

b. Nama Pelaksana Tugas : ABDUL KHALIK

Pengawasan
:

c. Jabatan : Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa

(PKD)
:

d. Nomor Surat Tugas : 017/PM.00.02/K.JI-25.09/02/2023

e. Alamat : Utara Pasar Mangaran RT 01/RW 02,

Desa Mangaran Situbondo, Jawa Timur.

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan : Pengawasan Uji Petik Pencoklitan yang
dilakukan Pantarlih Desa Trebungan
khususnya dusun sekarputih timur dan
utara Kecamatan Mangaran

a. Bentuk : Pengawasan Langsung Uji Petik Pencoklitan

Pantarlih Desa Trebungan Kecamatan
Mangaran

b. Tujuan : Untuk Mengawasi Hasil Coklit yang

dilakukan Pantarlih Desa Trebungan
Kecamatan Mangaran
c. Sasaran : Uji Petik Pencoklitan Pantarlih Desa
Trebungan Kecamatan Mangaran

d. Waktu dan Tempat : Hari Selasa Tanggal 02 Maret 2023.

Mulai Pukul 10.00 Sampai Dengan 12.00 WIB

di Desa Trebungan Kecamatan Mangaran
III.Uraian Singkat Hasil Pengawasan
Hari Rabu Jam tepat 10.00 saya sebagai Pengawas Keluran/Desa
Trebungan melakukan pengawasan lansung di desa trebungan tepatnya
didusun Karang malang dan dusun Trebungan Selatan dalam rangka
Pengawasan Uji Fakta pencoklitan yang dilakukan oleh Pantarlih Desa
Trebungan dengan cara mendatangi langsung ke kediaman pendaftar
pemilih di 3 TPS yaitu TPS 01 yang bertugas sebagai pantarlih atas nama
Mustamimi, TPS 02 atas nama pantarlih Tolak Asit dan TPS 03 atas nama
pantarlih Razek. Dalam uji fakta disetap TPS saya memastikan 5 Kartu
Keluarga disetiap TPS sesuai dengan stiker yang ditempel pantarlih dan
terakumulasi 15 Kartu Keluarga di 3 TPS tersebut, adapun yang saya
datangi langsung kekediaman pendaftar pemilih atas nama kepala keluarga
sebagai berikut:

NO TPS NAMA ALAMAT

1 Sirojut Tolibin Kp. Karang Malang

1 Sihwani Kp. Karang Malang

1 Enan Kp. Karang Malang

1 Rei Andrean Kp. Karang Malang

1 Saher Kp. Karang Malang

2 Musyaddad kp. Trebungan Selatan

2 Hamami kp. Trebungan Selatan

2 Samidun Kp. Karang Malang

2 P. Sukarto Trebungan Selatan

2 B. Misnari Trebungan Selatan

3 Dafid Waris Utomo Trebungan Selatan

3 Jalil Trebungan Selatan

3 Andy Sujipto Trebungan Selatan

3 Mustofa Trebungan Selatan

 3 Lasmini Trebungan Selatan

Berdasarkan hasil pengawasan saya di TPS 01 terakumulasi pendaftar

pemilih laki-laki 4 orang dan perempuan 4 orang dan di TPS 02 laki-laki 5
orang dan perempuan 6 orang sedangkan di TPS 03 laki-laki 6 orang dan
perempuan 4 orang.

IV.Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Kegiatan :

a. Peristiwa :

b. Tempat Kejadian :

c. Waktu Kejadian :

d. Pelaku :

e. Alamat :

:
2. Saksi-Saksi

a. Nama :

Alamat :

b. Nama :

Alamat :

:
3. Alat Bukti

a. …….
b. ,….
c. ,,,…
:
4. Barang Bukti

a. ……..
 b. …….
c. …….

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran : Berdasara hasil pengawasan yang

dilakukan oleh pengawas kelurahan/desa Trebungan Kecamatan Mangaran,
Kabupaten Situbondo. Mengenai uji petik pencoklitan Pantarlih di beberapa
TPS yaitu TPS 01 atas nama pantarlih Mustamimi TPS 02 atas nama
pantarlih Tolak Asit dan TPS 03 atas nama pantarlih Razek tidak ada dugaan
pelanggaran.

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa :

a. Peserta Pemilu :

b. Tempat Kejadian :

c. Waktu Kejadian :

: =
2. Objek Sengketa

a. Bentuk objek sengketa :

b. Identitas objek sengketa :

c. Hari/tanggal dikeluarkan :

d. Kerugian langsung :

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa : Berdasara hasil pengawasan yang

dilakukan oleh pengawas kelurahan/desa Trebungan Kecamatan
Mangaran, Kabupaten Situbondo. Mengenai uji petik pencoklitan Pantarlih
di 3 TPS yaitu TPS 01 atas nama pantarlih Mustamimi TPS 02 atas nama
pantarlih Tolak Asit dan TPS 03 atas nama pantarlih Razek tidak ada
potensi sengketa.

Situbondo, 02 Maret 2023

Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa

ABDUL KHALIK

Dokumentasi Hasil Pengawasan

Pengawas kelurahan/desa memastikan tercoklitnya pendaftar pemilih di desa
trebungan
Pengawas kelurahan/desa memastikan tercoklitnya pendaftar pemilih didusun
Trebungan selatan
Kartu Keluarga yang tercoklit