JL. Lintas Sumatra KM.5 RT.

08 RW 04 Desa Sungai Ulak Kecamatan Nalo Tantan

Email: Panwaslucamntt@gmail.com

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR: /LHP/PM.01.00/3/2023

I. Data Pengawasan

a. Tahapan yang diawasi : Pemuktahiran Data Pemilih

b. Nama PelaksanaTugas Pengawasan : 1. Hadi Suprapto
2. Pahmi
3. Muhammad Maldini
c. Jabatan : 1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
d. Nomor Surat Perintah Tugas : /PM.002/K/JA-04/Mrg-11/2/2023
e. Alamat : Desa Sungai Ulak, kecamatan Nalo
Tantan.

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan
a. Bentuk : Langsung
b. Tujuan : Melakukan Pengawasan terhadap proses
Rekapitulasi Daftar Pemilih Hasil Pemukhtahiran Tingkat Kecamatan pada
Pemilu Serentak Tahun 2024.

c. Sasaran : PPK
d. Waktu dan Tempat : 2 April 2023, Desa Sungai Mentawak, Kecamatan
Nalo Tantan

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Ketua dan Anggota Panwaslu Kecamatan Nalo Tantan melakukan pengawasan

terhadap Rapat Pleno Rekapitulasi Daftar Pemilih Hasil Pemukhtahiran Tingkat
Kecamatan pada Pemilut Serentak 2024 se-Kecamatan Nalo Tantan. Rapat ini
digelar pada minggu, tanggal 2 April 2023 bertempat di Kantor Desa Mentawak,
Kecamatan Nalo Tantan. Rapat ini dihadiri oleh seluruh anggota PPK Nalo
Tantan, PPS se-Kecamatan Nalo Tantan dan para perwakilan Partai Politik.

Dalam rapat pleno ini, Panwaslu Kecamatan Nalo Tantan mendapatkan

kesempatan untuk menanyakan tindak lanjut dari Saran Perbaikan proses Coklit
yang telah Panwaslu Kecamatan Nalo Tantan layangkan sebanyak 2 kali
kepada PPK Nalo Tantan. Dijelaskan PPK, Saran Perbaikan tersebut telah
ditindak-lanjuti oleh PPK Nalo Tantan melalui PPS tiap desa yang tercantum
dalam Saran Perbaikan. PPK Nalo Tantan juga menunjukan hasil perbaikan
tersebut secara rinci kepada pengawas.
 Selanjutnya, PPK Nalo Tantan memaparkan rincian Model A Daftar Pemilih
seluruh desa di Kecamatan Nalo Tantan sebagai berikut:

A. Daftar Pemilih
Jumlah
Kecamatan Nama Desa
TPS
L P J

Jumlah 6.617 6.632 13.240

Nalo Tantan Sungai Ulak 27 3.216 3.373 6.589

Nalo Tantan Aur Berduri 4 477 468 945

Nalo Tantan Telun 3 314 297 611

Nalo Tantan Nalo Gedang 5 589 561 1.150

Nalo Tantan Baru Nalo 6 658 609 1.267

Nalo Tantan Mentawak 7 898 867 1.765

Nalo Tantan Danau 4 465 448 913

Setelah dilakukan rekapitulasi terhadap Model A. Daftar Pemilih tersebut, maka

didapati total sebanyak 10.251 Pemilih Aktif, 2.686 Pemilih Baru/ Potensial,
2.535 Pemilih TMS, 454 Perbaikan Data Pemilih dan 136 Pemilih Non KTP-el
dari 56 TPS di seluruh desa Kecamatan Nalo Tantan. berikut rinciannya:
1. Pemilih Aktif : 10.251 2. Pemilih Baru/ Potensial :2.686
 Laki-laki : 5.102  Laki-laki : 1366
 Perempuan : 5.149  Perempuan : 1320

4. Pemilih TMS : 2.535 3. Perbaikan Data Pemilih :454

 Laki-laki : 225
a. Meninggal  Perempuan : 229
 Laki-laki : 63
 Perempuan : 46 5. Pemilih Non KTP-el :136

b. Ganda
 Laki-laki :1
 Perempuan :-

c. Dibawah Umur
 Laki-laki :3
 Perempuan :1

d. Pindah Domisili
 Laki-laki :73
 Perempuan : 73

e. Anggota TNI/Polri
 Laki-laki :6
 Perempuan :-

f. Salah Penerimaan
 Laki-laki : 1144
 Perempuan : 1125

Dalam data rekapitulasi perubahan pemilih ini juga terdapat data pemilih
 disabilitas sebagai berikut:

Nama Desa Kode Jenis Disabilitas

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Sungai Ulak 1 - 1 2 - -

Mentawak 1 - 1 2 - -

Aur Berduri 1 - 3 3 - 1

Danau 3 - - 3 - 1

Telun - 2 1 - - -

Nalo Gedang 2 - 7 2 - -

Baru Nalo 4 - - 1 1 2

Catatan:
1) Disabilitas Fisik
2) Disabilitas Intelektual
3) Disabilitas Mental
4) Disabilitas Sensorik Wicara
5) Disabilitas Sensorik Rungu
6) Disabilitas Sensorik Netra

Khusus untuk Desa Sungai Ulak terdapat perubahan rekapan dari PPS dalam rapat pleno
di tingkat kecamatan ini setelah dilakukan pencermatan ulang. Dimana sebelumnya di
tingkat desa Pemilih Aktif dari 6.140 berubah menjadi 5.999 dengan keterangan 141
pemilih sudah pindah domisili, Pemilih Baru dari 503 berubah menjadi 488 dengan
keterangan 15 pemilih baru tersebut identitasnya belum termukhtahirkan di Kecamatan
Nalo Tantan, Pemilih TMS dari 393 menjadi 448 dengan keterangan 55 pemilih salah
penempatan TPS, dan terakhir Pemilih Non KTP-el dari 60 menjadi 23 pemilih dengan
keterangan 37 pemilih tidak di dalam kategori Non KTP-el di dalam A-Daftar Pemilih.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa
a. Peristiwa :-
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-
d. Pelaku :-
e. Alamat :-
2. Saksi –saksi
a. Nama :-
Alamat :-
b. Nama :-
c. Alamat :-
3. Alat Bukti:
-
4. Barang Bukti:
-
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:
-
6. Fakta dan Keterangan:
-
7. Analisa

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu :-
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-

2. O b j e k Sengketa:
a. Bentuk objek sengketa : -
b. Identitas objek Sengketa : -
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : -
d. Kerugian langsung : -

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

-
Nalo Tantan, 01 Maret 2023

Pengawas

PAHMI, S.Pd HADI SUPRAPTO, SE MUHAMMAD MALDINI, S.IP

DOKUMENTASI
JL. Lintas Sumatra KM.5 RT.08 RW 04 Desa Sungai Ulak Kecamatan Nalo Tantan- Kode Pos 37137
Email: Panwaslucamntt@gmail.com

FORMULIR PENCEGAHAN
NOMOR: 03 /F.CEGAH/PM.02.00/3/2023

I. Data Pengawasan

a. Tahapan yang diawasi : Pemuktahiran Data Pemilih

b. Nama PelaksanaTugas Pengawasan : 1. Hadi Suprapto
2. Pahmi
3. Muhammad Maldini

c. Jabatan : 1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota

d. Nomor Surat Perintah Tugas :12/PM.002/K/JA-04/Mrg-11/2/2023

e. Alamat : Desa Sungai Ulak Kec. Nalo Tantan

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan
a. Bentuk : Imbauan
b. Tujuan : Memastikan Pantarlih melaksanakan proses Pencocokan dan
Penelitian (Coklit) Data Pemilih sesuai dengan aturan untuk pemilihan umum
tahun 2024.
c. Sasaran : Pantarlih
d. Waktu dan Tempat : 20-28 Februari 2023, Kecamatan Nalo Tantan

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Ketua dan Anggota Panwalu Kecamatan Nalo Tantan beserta Panwaslu

Kelurahan/ Desa melakukan pengawasan Uji Fakta terhadap pelaksanaan
proses Pecocokan dan Penelitian (Coklit) yang dilakukan oleh Pantarlih di
wilayah Kecamatan Nalo Tantan, dimulai sejak tanggal 20 Februari 2023
sampai dengan 28 Februari 2023 di seluruh Desa di Kecamatan Nalo Tantan.

Untuk melaksanakan langkah pencegahan pelanggaran pada proses Coklit

yang dilakukan Pantarlih ini, Panwaslu Kecamatan Nalo Tantan dan Panwaslu
Kelurahan/Desa melakukan koordinasi dengan PPS di setiap desa, melakukan
imbauan dan mengingatkan kepada para petugas Pantarlih agar menggunakan
atribut lengkap, menghimbau agar PPS dan Pantarlih benar-benar teliti dan
taat prosedur serta memastikan Pantarlih membawa Surat Keputusan (SK)
saat melaksanakan tugas Coklit.

IV. Tindak Lanjut:

 -

Nalo Tantan, 1 Maret 2023

Pengawas

PAHMI, S.Pd HADI SUPRAPTO, SE MUHAMMAD MALDINI, S.IP

 PENGAWASAN PENCOCOKAN DAN PENELITIAN
Panitia Pengawas Pemilu (Pemilu) Kecamatan dalam memastikan proses pengawasan
pencocokan dan penelitian yang dilakukan oleh Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa, Panitia
Pengawas Pemilu (Pemilu) Kecamatan merekapitulasi data yang didapatkan dari Form
Model A.DP-1 Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa.

1. Identitas Pengawas
Nama Petugas Pengawas 1. Hadi Suprapto
2. Pahmi
3. Muhammad Maldini
Jabatan Pengawas Pemilu 1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
No HP 1. 085225169013
2. 08218121236
3. 085267399450
Kecamatan Nalo Tantan
Kab/Kota Merangin
Provinsi Jambi

2. Rekapitulasi Jumlah Uji Petik Kepala Keluarga di Tingkat Kecamatan

Jumlah Kepala
No Kelurahan/ Desa Jumlah TPS
Keluarga
1 2 3 4

1 Mentawak
2 sungai ulak
3 Aur Berduri
4 Telun
5 Danau
6 Nalo Gedang
7 Baru Nalo
Jumlah
7 670
27 3700
4 528
3 278
4 416
5 411
6 600
56 6603

Catatan:

1. Diisi dengan nomor urut

2. Diisi dengan nama kelurahan/desa didalam kecamatan yang akan direkapitulasi
3. Diisi dengan jumlah TPS di seluruh kecamatan
4. Diisi dengan jumlah kepala keluarga di seluruh desa
3. Rekapitulasi Jumlah Hasil Pengawasan Kepala Keluarga di setiap TPS di Tingkat
Kecamatan

Jenis Identifikasi Kepala Keluarga

Jumlah Belum Jumlah Sudah

Kelurahan/ Jumlah KK Jumlah Sudah
No dicoklit dan dicoklit dan
Desa Uji Petik dicoklit dan
sudah sudah
tidak ditempel
ditempel ditempel
stiker
stiker stiker
1 2 3 4 5 6

0 0
1 Mentawak 90 90
0 97
2 sungai ulak 97 0
0 81
3 Aur Berduri 81 0
0 90
4 Telun 90 0
5 Danau 80 0 0 80
Nalo
6 90 0 0 90
Gedang
7 Baru Nalo 80 0 0 80
Jumlah 608 0 0 608
 4. Data Pemilih yang Sudah Dicoklit dan Tidak Ditempel Stiker di Tingkat Kecamatan

No N NIK Nam Tempat Tgl Usi L/P Pekerjaan Status Alama Kelurahan Kecamata Kab/Kota Jenis
TPS o a lahir lahir a Perkawinan t /Desa n Disabilitas
KK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
4. Diisi dengan nama pemilih pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
7. Diiisi dengan usia pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
8. Diiisi dengan jenis kelamin pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
9. Diisi dengan jenis pekerjaan yang sesuai dengan KTP-El pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
10. Status Perkawinan pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker yang sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
13. Diisi dengan kecamatan domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
14. Diisi dengan kabupaten/kota domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
15. Diisi dengan kode jenis disabilitas pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker apabila pemilih merupakan
penyandang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik
Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netral)
 5. Data Pemilih yang Belum Dicoklit dan Sudah Ditempel Stiker di Tingkat Kecamatan
No N NIK Nam Tempat Tgl Usi L/P Pekerjaan Status Alama Kelurahan Kecamata Kab/Kota Jenis
TPS o a lahir lahir a Perkawinan t /Desa n Disabilitas
KK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Catatan:
1. Diisi dengan nomor TPS
2. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
3. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
4. Diisi dengan nama pemilih pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
5. Diisi dengan tempat lahir pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
6. Diisi dengan tanggal lahir pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
7. Diiisi dengan usia pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
8. Diiisi dengan jenis kelamin pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
9. Diisi dengan jenis pekerjaan yang sesuai dengan KTP-El pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
10. Status Perkawinan pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
11. Diisi dengan alamat domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker yang sesuai dengan KTP-El
12. Diisi dengan kelurahan/desa domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
13. Diisi dengan kecamatan domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
14. Diisi dengan kabupaten/kota domisili pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker
15. Diisi dengan kode jenis disabilitas pemilih yang sudah dicoklit dan tidak ditempel stiker apabila pemilih merupakan
penyandang disabilitas (F: Disabilitas Fisik, I : Disabilitas Intelektual, M : Disabilitas Mental, SW : Disabilitas Sensorik
Wicara, SR : Disabilitas Sensorik Rungu, SN : Disabilitas Sensorik Netral)
6. Data pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat
ditemui oleh Pantarlih di tingkat Kecamatan

Pemilih yang tidak dapat ditemui

Kelurahan/ No 6
No KK NIK Nama
Desa TPS Menunjukkan Melakukan panggilan
Menunjukkan KK
salinan KTP-el video/konferensi video
1 2 3 4 5

Catatan:
1. Diisi dengan nama kelurahan/desa yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui oleh
Pantarlih
2. Diisi dengan nomor TPS pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui oleh
Pantarlih
3. Diisi dengan nomor Kartu Keluarga (KK) pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat
ditemui oleh Pantarlih
4. Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak
dapat ditemui oleh Pantarlih
5. Diisi dengan nama pemilih yang belum dilakukan pencocokan dan penelitian serta tidak dapat ditemui oleh Pantarlih
6. Diisi dengan checklist (v) alternatif yang dilakukan untuk coklit

Panwaslu Kecamatan berusaha mendapatkan salinan cetak dan/atau digital dokumen

pendukung dalam melakukan pengawasan pemutakhiran data pemilih, dokumen ini didapat
oleh Panwaslu Kecamatan dengan berkoordinasi dengan Pengawas Pemilu Kelurahan/Desa:
1. Laporan hasil coklit Pantarlih dalam Formulir Model A-Laporan Hasil Coklit
2. Daftar perubahan pemilih (pemilih baru) hasil pemutakhiran dalam Formulir Model A-
Daftar Perubahan Pemilih
3. Daftar Pemilih Potensial belum memiliki KTP-el dalam Formulir Model A-Daftar Potensial
Pemilih