Anda di halaman 1dari 4

No.

Dokumen : FM – DRI – 02 – 01
FORMULIR Edisi/Revisi : 00/00
ASSESMENT INFRASTRUKTUR
Tgl. Berlaku : 9 Agustus 2022

DATA ASSESSOR

Nama Asessor Asni


Jabatan Survei Lokasi
Divisi / Direktorat Pendayagunaan
Waktu Assessment 2023
Jenis Assessment Verifikasi data calon Sumur Bor

DATA PIC LOKAL


Nama Yuldenis, S.Pd.
No. Hp/Tlp 081267565806
Pekerjaan Kepala Sekolah

DATA Tempat
Alamat Lengkap Jalan Raya Sungayang, Jorong Sianau Indah, Nagari Sungayang, Kabupaten Tanah Datar, Provinsi Sumatera Barat

Status Tanah Pribadi (Bersedia)

Jumlah KK Wilayah Sekitar 50 KK

Kapasitas Kedalaman Sumur untuk di BOR 40M - 60M

Luas Tanah (Untuk Masjid/Mushola) 10x15

Gambaran umum lokasi (menggambarkan Jorong Sianau Indah adalah salah satu wilayah yang ada di Nagari Sungayang Kab. Tanah Datar, Provinsi Sumatera Barat,
keadaan lokasi secara detail namun Indonesia.
ringkas)
Jumlah penduduk keseluruhan di Jorong Sianau Indah kurang lebih berjumlah 300 Jiwa. Berdasarkan agama masyarakat
Sianau Indah, Nagari Sungayang, mayoritas penduduknya adalah muslim. Mata pencaharian masyarakat disini adalah
sebagai petani, buruh dan pedagang.
No. Dokumen : FM – DRI – 02 – 01
FORMULIR Edisi/Revisi : 00/00
ASSESMENT INFRASTRUKTUR
Tgl. Berlaku : 9 Agustus 2022

Masyarakat Sianau Indah dalam memenuhi kebutuhan air bersih mengandalkan tadah hujan dan kebanyakan masyarakat
tersebut mengambil air dari kali. Wilayah ini terbilang sulit untuk mencari sumber air bersih karena tekstur tanah yang
berbukit.

Sebagian masyarakat ada juga yang menggunakan air PAM tapi tidak menyeluruh dan airnya tidak mencukupi.

Titik Kordinat 0,39243° S, 100,60025° T

Foto Lokasi (wilayah sekitar dan detail


lokasi pembangunan)
No. Dokumen : FM – DRI – 02 – 01
FORMULIR Edisi/Revisi : 00/00
ASSESMENT INFRASTRUKTUR
Tgl. Berlaku : 9 Agustus 2022

DATA PERENCANAAN PROGRAM


Dokumentasi
Foto detail lokasi dari berbagai
sudut
No. Dokumen : FM – DRI – 02 – 01
FORMULIR Edisi/Revisi : 00/00
ASSESMENT INFRASTRUKTUR
Tgl. Berlaku : 9 Agustus 2022

Foto lingkungan lokasi

Foto surat-surat pendukung


(Surat status tanah, ktp pic
lokal)

Anda mungkin juga menyukai