Format DN.05.

B
PPS SAMAAN

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : 001

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : Ketua KPPS

UANG SEBESAR : Rp 50.000.-

: Lima puluh ribu rupiah

GUNA PEMBAYARAN :Bantuan Transport Ke PPS Mojolangu

Sesuai dengan Surat Tugas Ketua PPS Nomor …………………
Tanggal …………….

Nama : Doni Haryo Wicaksono

Jabatan : Ketua KPPS 001

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka pendampingan penyerahan logistik dari TPS ke PPS

Pada Tanggal : 14 Februari 2024

Tujuan tempat : PPS Samaan

Dengan rincian sebagai berikut:

NO. URAIA RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transport
Selama 1 Hari x Rp 50.000,- Rp. 50,000

Jumlah Rp. 50,000

Malang, 14 Februari 2024

Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan
Ketua KPPS

Doni Haryo Wicaksono

Berangkat Dari : TPS 001 Mojolangu Tiba di : PPS Mojolangu

pada tanggal : 14 Februari 2024 pada tanggal : 14 Februari 2024
ke/menuju : PPS Mojolangu
Ketua KPPS Sekretaris PPS

Doni Haryo Wicaksono Erik Maulana Sutikno

Berangkat Dari : PPS Mojolangu Tiba di : TPS 001 Mojolangu
pada tanggal : 14 Februari 2024 pada tanggal : 14 Februari 2024
ke/menuju : TPS 001 Mojolangu " Perjalanan telah diperikasa dan disetujui"
Sekretaris PPS Ketua KPPS

Erik Maulana Sutikno Doni Haryo Wicaksono

DN.05.B

PS