A.

PENDAPATAN DARI UPAH/GAJI BAIK BERUPA UANG MAUPUN BARANG/JASA YANG DITERIMA SELAMA SETAHUN
No.
Kategori Lapangan Usaha Upah/gaji dalam Bentuk Uang
Urut Uaraian Pekerjaan
ART *) (gaji, tunjangan, uang makan, dll)

(1) (2) (3) (5)

1. Satpam Perkebunan Sawit 3 33,900,000

Jumlah 33,900,000

B. PENDAPATAN DARI USAHA RUMAH TANGGA SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUP
No.
Kategori Lapangan Usaha
Urut Uraian Kegiatan Usaha Nilai Produksi
ART *)

(1) (2) (3) (5)

2. Warung 12 37,179,714
2 Budidaya Ikan 4 750,000
2 Petani Ubi Kayu 1 757,143

Jumlah 38,686,857

C. PENDAPATAN DARI PRODUKSI RUMAH TANGGA YANG DIKONSUMSI SENDIRI SELAMA SETAHUN TERAK

Rincian Nilai Produksi

(1) (2)

1. Perkiraan Sewa Rumah Milik Sendiri 6,000,000

2. Hasil Pertanian, Peternakan, Perikanan, Penggalian, Industri,
2,091,429
dll
Jumlah (Rincian 1 + 2) 8,091,429

D. PENDAPATAN KEPEMILIKAN SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)

Rincian
(1)

1. Sewa Lahan
 2. Keuntungan atas kepemilikan modal pada usaha rumah tangga (bagi hasil) dan usaha berbentuk CV,
Firma, UD, PD, dsj (withdrawal)
3. Keuntungan atas kepemilikan saham pada usaha berbentuk PT, Yayasan, PT Persero dan Koperasi
(Deviden)
4. Bunga (Simpanan, Pinjaman, Surat Utang Negara, Obligasi, dll)

Jumlah (Rincian 1 + 2 + 3 + 4)

E. TRANSFER BERJALAN (SELAIN ASET) SELAMA S

Transfer Diterima (dari)

Penerimaan
Uang

(1) (2)

1. Pemerintah 3,600,000

a. Uang Pensiun

b. Bantuan Pemerintah (Premi BPJS PBI, BLT, PKH, BOS, dll) 3,600,000
2. Badan Usaha (Klaim Asuransi kesehatan/kecelakaan/kerugian,
Penerimaan/Iuran Pensiun, dll)

3. Rumah Tangga Lain

4. Lembaga Nirlaba (Sumbangan dari/ke Masjid, Gereja, Panti, dll)

5. Luar Negeri (Kiriman dari/ke TKI, Sumbangan LSM Luar Negeri, dll)

Jumlah (Rincian 1 + 2 + 3 + 4 + 5) 3,600,000

F. TRANSFER MODAL / ASET SELAMA SETAH

Transfer Diterima (dari)
Penerimaan Bangunan, Alat Produksi, Kendaraan,
dll
(1) (2)

1. Pemerintah

2. Badan Usaha

3. Rumah Tangga Lain

4. Lembaga Nirlaba
5. Luar Negeri

Jumlah (Rincian 1 + 2 + 3 + 4 + 5) -

G. PENAMBAHAN DAN PENGURANGAN ASET SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPI

Penambahan
Rincian (Pembelian, Pemberian, Pembuatan
Sendiri)
(1) (2)

1. Aset Tetap untuk Usaha Rumah Tangga

(Rincian a + b + c + d + e)
-
a. Bangunan Bukan Tempat Tinggal (Warung, Ruko, Bengkel, Toko,
Warnet, dll)

b. Kendaraan (Mobil, Motor, Becak, Sepeda, Gerobak, dll)

c. Mesin, Perlengkapan dan Peralatan (Mesin Cuci, Kulkas, Cangkul,

Mesin Jahit, dll)
d. Tanaman dan Hewan Menghasilkan Berulang (Hewan Indukan, Ayam
Petelur, Mangga, dll)
e. Lainnya (Produk Kekayaan Intelektual seperti Software, Database,
Hak Cipta, dll)

2. Bangunan Tempat Tinggal

3. Biaya Pemindahan Kepemilikan Lahan/Tanah (Biaya Sertifikat, Biaya Balik

Nama Lahan, dll)

4. Lahan/Tanah dan Barang Berharga (Emas Batangan, Lukisan, dll)

Jumlah (Rincian 1 + 2 + 3 + 4 + 5) -

BLOK VI. REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PENGELUARAN RUMAH T

Rincian Penerimaan Nilai
(1) (2)
1. Upah dan Gaji
[Blok V.A Baris Jumlah Kolom (5) + (6) + (7)] 44,660,000

2. Pendapatan/Surplus dari Usaha Rumah Tangga

[Blok V.B Baris Jumlah Kolom (7)] 31,036,857

3. Pendapatan/Surplus dari Produksi Rumah Tangga yang

Dikonsumsi Sendiri 7,320,000
[Blok V.C Baris Jumlah Kolom (4)]
4. Pendapatan Kepemilikan yang Diterima
[Blok V.D Baris Jumlah Kolom (2)] 2,400,000
5. Transfer Berjalan (selain aset) Diterima
[Blok V.E Baris Jumlah Kolom (2) + Kolom (3)] 20,036,571
6. Transfer Modal/Aset Diterima
[Blok V.F Baris Jumlah Kolom (2) + Kolom (3)] -

J u m l a h 105,453,429

Selisih Penerimaan dan Pengeluaran [Jumlah Kolom (2) – Jumlah Kolom (4)]

BLOK VII. TRANSAKSI KEUANGAN RUMAH TANGGA SELA

Rincian Penerimaan Nilai
(1) (2)

1. Pengambilan Uang Tunai dan Tabungan 76,557,861

2. Meminjam Uang

3. Menerima Pembayaran Kredit Barang

4. Kredit Barang 1,200,000

5. Lainnya (Pengembalian Piutang, Menggadaikan Barang,

Mendapat Arisan, Klaim Asuransi Jiwa/ Pendidikan, dll) 4,170,000

J u m l a h 81,927,861

Selisih Pengeluaran dan Penerimaan [Jumlah Kolom (4) – Jumlah Kolom (2)]

Kontrol Mengambil Uang dan Tabungan

Konsumsi (VI R1 Kolom 4) 95,544,432

Biaya Produksi (VB Jumlah Kol 6) + (VCJumlah kol 3) 8,421,429

Transfer Keluar (VE Jumlah Kol 5+6) 4,680,000

Pendapatan Kepemilikan yang Dibayar (VD Jumlah Kolom 4) -

Penambahan Aset (VG Jumlah Kolom2) -

Transaksi Keuangan Keluar (VII Rincian 2+3+4+5 kolom 4) 600,000

Total 1 109,245,861
Upah Gaji dalam Bentuk Barang (VA Jumlah kolom 6) 6,960,000

Nilai Produksi digunakan Sendiri (VB Jumlah Kolom 2) 8,091,429

Transfer Masuk Barang/Jasa (VE Jumlah Kolom 3) 16,436,571

Transfer Masuk Modal (VF Jumlah Kolom 2+3) -

Membeli Barang Kredit (VII R4 kolom 2) 1,200,000

Total 2 32,688,000
Mengambil Uang dan Tabungan 76,557,861
(Total 1 - Total2)
A YANG DITERIMA SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)
Upah/gaji dalam Bentuk Barang/Jasa
(rumah dinas, kendaraan dinas, Lembur, Honorarium, THR, dsb.
makanan, dll)
(6) (7)

6,960,000 3,800,000

6,960,000 3,800,000

MA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)

Biaya Produksi
Surplus Usaha/Mixed Income
(Bahan Baku dan Penolong, Biaya
[Kolom (5) - Kolom (6)]
Listrik, Transportasi, upah/gaji, dll)
(6) (7)

7,200,000 29,979,714
450,000 300,000
- 757,143
-
-
7,650,000 31,036,857

SI SENDIRI SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)

Biaya Produksi
Surplus Usaha/Mixed Income
(Bahan Baku dan Penolong, Biaya
[Kolom (2) - Kolom (3)]
Listrik, Transportasi, upah/gaji, dll)

(3) (4)

6,000,000

771,429 1,320,000

771,429 7,320,000

HUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)

Diterima Dibayar
(3) (4)

2,400,000
 2,400,000 -

R BERJALAN (SELAIN ASET) SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)

Transfer Diterima (dari) Transfer Dibayar/Diberikan (kepada)

Barang/Jasa Uang

(3) (4)

2,408,000

2,408,000

10,000,000

4,028,571 1,000,000

2,880,000

16,436,571 3,880,000

NSFER MODAL / ASET SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)

Transfer Diterima (dari) Transfer Dibayar/Diberikan (kepada)
Bangunan, Alat Produksi, Kendaraan,
Lahan/Tanah dan Barang Berharga
dll
(3) (4)
 - -

A SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)

Pengurangan
Netto
(Penjualan, Pemberian kepada Pihak
[Kolom (2) – Kolom (3)]
Lain)
(3) (4)

- -

- -

RIMAAN DAN PENGELUARAN RUMAH TANGGA SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)
Rincian Pengeluaran
(3)
1. Pengeluaran Konsumsi Rumah Tangga
[Blok IV.3.3 Rincian 9 Kolom (3) dikali 12]
2. Pendapatan Kepemilikan yang Dibayar
[Blok V.D Baris Jumlah Kolom (3)]

3. Transfer Berjalan (selain Aset) Dibayar

[Blok V.E Baris Jumlah Kolom (4) + Kolom (5)]

4. Transfer Modal/Aset Dibayar

[Blok V.F Baris Jumlah Kolom (4) + Kolom (5)]
 5. Total Aset Netto
[Blok V.G Rincian Jumlah Kolom (4)]

J u m l a h

h Kolom (2) – Jumlah Kolom (4)]

AKSI KEUANGAN RUMAH TANGGA SELAMA SETAHUN TERAKHIR (DALAM RUPIAH)

Rincian Pengeluaran
(3)

1. Menyimpan Uang Tunai dan Menabung

2. Membayar Hutang

3. Memberikan Kredit Barang

4. Membayar Kredit Barang

5. Lainnya (Meminjamkan Uang, Menebus Barang, Gadaian,

Membayar Arisan, Premi Asuransi Jiwa/Pendidikan, dll)

J u m l a h

h Kolom (4) – Jumlah Kolom (2)]

Kontrol Menyimpan Uang dan Menabung

Upah/Gaji Dalam Bentuk Uang (VA Jumlah Kolom 5+7)

Nilai Produksi Usaha (VB Jumlah Kolom 5)

Transfer Masuk Uang (VE Jumlah Kolom 3)

Pendapatan Kepemilikan yang Diterima (VD Jumlah Kolom 2)

Pengurangan Aset (VG Jumlah Kolom 3)

Transaksi Keuangan Diterima (VII Rincian 2+3+5 kolom 2)

Total 1
Transfer Modal Keluar (VF jumlah Kolom 4+5)

Total 2
Menyimpan Uang dan Menabung
( Total 1 - Total 2)
 Catatan

Jika ada konsumsi yang diberikan kantor

dalam bentuk tunai langsung ke ruta misal klaim asuransi diganti kantor catat juga dikolom 5
dalam bentuk barang jasa atau diberikan lewat pihak ketiga misal biaya rumah sakit catat juga diblok 6
rumah dinas catat yang diimputasi pada blok IV.2. juga dicatat di kolom 6 jangan lupa kalikan 12 bulan
kendaraan dinas yang dicatat diblok IV.2 catat juga di kolom 6 jangan lupa dikalikan 12 bulan

jika ada konsumsi diambil dari usaha perdagangan. Marginnya dicatat di blok VA
Jika ada konsumsi diambil dari usaha tanaman pangan padi dan palawija nilai yang dikonsumsi catat di kolom 5
kalau setahun terakhir catat x (30/7) x 12
Kalau sebulan x 12
Untuk usaha perdagangan yang dicatat sebagai nilai produksi margin ya (selisih nilai jual-harga beli)
Selain perdagangan jumlah diproduksi x nilai produksi

kalau rumah MILIK SENDIRI senilai yang sama catat disini juga ya
Hasil Pertanian dll( selain perdagangan dan tanaman pangan) yang
dikonsumsi sendiridi blok IV.1 kolom 8 x (30/7)x12 catat juga di sini ya di
rincian 2 kolom 2
RUPIAH)
Transfer Dibayar/Diberikan (kepada)

Barang/Jasa

(5)

800,000

800,000

AH)
Transfer Dibayar/Diberikan (kepada)

Lahan/Tanah dan Barang Berharga

(5)
 -

TERAKHIR (DALAM RUPIAH)

Nilai
(4)

95,544,432

4,680,000

-
 -

100,224,432

5,228,997

ALAM RUPIAH)
Nilai
(4)

86,556,857

300,000

300,000

87,156,857

5,228,997

37,700,000

38,686,857

3,600,000

2,400,000

4,170,000

86,556,857
 -

86,556,857
tor catat juga dikolom 5
ya rumah sakit catat juga diblok 6
m 6 jangan lupa kalikan 12 bulan
lupa dikalikan 12 bulan

wija nilai yang dikonsumsi catat di kolom 5

ya (selisih nilai jual-harga beli)

 Jangan lupa yang pemberian pemberian catat disini ya

Kalau seminngu jangan lupa dikalikan 30/7 x 12 dulu

Kalau sebulan jangan lupa kalikan 12 dulu

Yang masuk tunai yang langsung diterima dalam bentuk cash/tunai langsung
oleh rumah tangga ya termasuk yang masuk ke rekening

Kalau yang barang jasa rumah tangga hanya menikmati barang atau jasa aja ya (tidak terima
langsung) biasanya dibayarkan kepihak ketiga) misal BJS dibayarin pemerintah ke BPJS
*) Kategori Lapangan Usaha

1. Pertanian tanaman padi dan palawija

2. Hortikultura
3. Perkebunan 15. Informasi dan komunikasi
4. Perikanan 16. Aktivitas keuangan dan asuransi
5. Peternakan 17. Real estate
6. Kehutanan dan pertanian lainnya 18. Aktivitas profesional, ilmiah, dan teknis
7. Pertambangan dan penggalian 19. Aktivitas penyewaan dan sewa guna tanpa hak opsi,
8. Industri pengolahan ketenagakerjaan, agen perjalanan, dan penunjang usaha lainnya
9. Pengadaan listrik, gas, uap/air panas, dan udara dingin 20. Administrasi pemerintahan, pertahanan, dan jaminan sosial wajib
10. Pengelolaan air, pengelolaan air limbah, pengelolaan dan
daur ulang sampah, aktivitas remediasi 21. Pendidikan
11. Konstruksi 22. Aktivitas kesehatan manusia dan aktivitas sosial
12. Perdagangan besar dan eceran, reparasi, dan perawatan 23. Kesenian, hiburan, dan rekreasi
mobil dan sepeda motor 24. Aktivitas jasa lainnya
13. Pengangkutan dan pergudangan 25. Aktivitas rumah tangga sebagai pemberi kerja
14. Penyediaan akomodasi dan penyediaan makan minum 26. Aktivitas badan internasional dan badan ekstra internasional lainnya

**) Jenis Pekerjaan

0. Tentara Nasional Indonesia (TNI) dan Kepolisian Negara 5. Tenaga usaha jasa dan tenaga penjualan
Republik Indonesia (POLRI) 6. Pekerja terampil pertanian, kehutanan, dan perikanan
1. Manajer 7. Pekerja pengolahan, kerajinan, dan yang berhubungan dengan itu
2. Tenaga profesional 8. Operator dan perakit mesin
3. Teknisi dan asisten profesional 9. Pekerja kasar
4. Tenaga tata usaha
hak opsi,
ang usaha lainnya
n jaminan sosial wajib

osial

rja
stra internasional lainnya

alan
n, dan perikanan
ang berhubungan dengan itu