PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN KARAWANG
Jl. Galuh Mas Raya No.1 Sukaharja Telukjambe Timur
Telp. (0267) 640444, 640555 Fax.(0267) 640666
Email : rsudkrw@yahoo.co.id

Nomor : 800/ /Sekrt/2023 Karawang, April 2023

Perihal : Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja

Yang Bertanda tangan dibawah ini bahwa :

Nama : dr. FITRA HERGYANA, MH.Kes, Sp.DV, MM
Jabatan : Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa Data pekerja sebagaimana tercantum pada lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat ini, berdasarkan penetapan Direksi/ Pejabat
yang ditunjuk Nomor : 445.1/Kep.464/sekrt/2023, Pekerja dinyatakan PHK karena
mangkir/pensiun/pemecatanyang sudah sepakat *), sehingga telah berakhir hubungan kerja
dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan Nomor : 814/298/Peg/2021
Perusahaan telah melaksanakan ketentuan perundang-undangan terkait mekanisme dan
tatacara terhadap pemutusan hubungan kerja.
Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN Kepada BPJS
Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan 06 Maret 2023.
Coret yang tidak perlu.

Karawang, April 2023

Plt. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN KARAWANG

dr. FITRA HERGYANA, MH.Kes,Sp.DV, MM

Penata
NIP. 19850629 201902 1 002

*) coret yang tidak perlu

* Rekap Daftar Nama Pekerja yang mangkir merujuk Form 3 di atas.