Demam Berdarah Dengue

A. Pengertian Demam Berdarah

Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan suatu penyakit epidemi akut yang
disebabkan oleh virus yang di transmisikan oleh Aedes aegypti dan Aedes albopictus.
penyakit yang banyak ditemukan di sebagian besar wilayah tropis dan subtropis,
terutama asia tenggara, Amerika tengah, Amerika dan Karibia. Host alami DBD
adalah manusia, agentnya adalah virus dengue yang termasuk ke dalam famili
Flaviridae dan genus Flavivirus, terdiri dari 4 serotipe yaitu Den-1, Den-2, Den3 dan
Den -4. Ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk yang terinfeksi, khususnya
nyamuk Aedes aegypti dan Ae. albopictus 2 yang terdapat hampir di seluruh pelosok
Indonesia.3 Masa inkubasi virus dengue dalam manusia (inkubasi intrinsik) berkisar
antara 3 sampai 14 hari sebelum gejala muncul, gejala klinis rata-rata muncul pada
hari keempat sampai hari ketujuh, sedangkan masa inkubasi ekstrinsik (di dalam
tubuh nyamuk) berlangsung sekitar 8-10 hari.

B. Karakteristik Penyakit Demam Berdarah

Memahami ciri – ciri atau karakteristik dari penyakit menyeramkan ini tidak
hanya dibutuhkan oleh pihak kesehatan saja, tapi semua masyarakat termasuk anak –
anak. Tujuannya tentu saja mengarahkan pada bagaimana upaya maksimal melakukan
pencegahan agar penyakit demam dapat dihindari dari lingkungan. Berikut ini
beberapa ciri dari penyakit demam berdarah yang dapat dicek di lingkungan sekitar
kita, yaitu:
1. Demam tinggi terus menerus selama 2 – 7 hari dengan suhi di atas 38 derajat
Celsius. Demam seperti ini umumnya tidak bias diturunkan dengan obat penurun
panas atau dikompres. Oleh karena itu, jangan menganggap remeh cirri pertama
ini. Silakan segera mengkonsultasikan dengan dokter jika dibutuhkan segera
2. Seluruh persendian tubuh terasa sakit, nyeri, pegal, dan linu. Jika anak – anak
yang mengalami, biasanya mereka hanya tampak semakin rewel dengan
tangisannya karena belum dapat menyampaikan dengan pasti apa yang mereka
rasakan di tubuhnya
3. Perut terasa nyeri dan mual. Cirri inipun sama dengan sebelumnya jika terjadi
pada anak – anak. Karena itu, para orang tua hendaknya mewaspadai sejak dini
4. Kepala terasa sangat pusing. Jangan sembarangan memilih serta meminum obat
pusing jika cirri ini anda alami selain cirri lainnya. Segera periksakan ke dokter
agar tidak terjadi hal di luar dugaan

1
 5. Wajah akan memerah karena demam, dan mata terasa panas. Hal ini dapat diamati
secara langsung oleh orang di sekitar anda juga. Hendaknya cirri ini menjadikan
anda tidak mudah menggunakan obat luar untuk mengobatinya
6. Sulit BAB atau malah diare
7. Muncul bintik-bintik merah dipermukaan kulit. Salah satu siri bintiknya adalah
tidak akan hilang walaupun ditekan oleh jari
8. Mimisan, perdarahan seperti ini sebenarnya adalah tanda-tanda penyakit DBD
yang sudah cukup terlambat untuk ditangani
Ciri – cirri atau karakteristk demam berdarah menurut medis
a. Jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm3 (normal : 150 – 450/mm3
b. Adanya pembesaran organ hati dan limfa
c. Terjadinya pengentalan darah, nilai hematokrit atau Hct meningkat 20
%
Itulah beberapa ciri DBD yang hampir tidak ada bedanya dengan demam
biasa. Bila anda atau orang terdekat anda mengalami cirri-ciri penyakit DBD
seperti diatas , sebaiknya jangan ragu untuk segera ke dokter dan melakukan
periksa darah. Alasannya tentu saja karena penyakit DBD hanya bias diketahui
lewat pemeriksaan kadar trombosit dalam darah.
C. Etiologi Demam Berdarah
1. Virus dengue
Virus dengue yang menjadi penyebab penyakit ini termasuk ke dalam
Arbovirus (Arthropodborn virus) group B, tetapi dari empat tipe yaitu virus
dengue tipe 1,2,3 dan 4. Keempat tipe virus dengue tersebut terdapat di
Indonesia dan dapat dibedakan satu dari yang lainnya secara serologis.
2. Vektor
Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor yaitu
nyamuk aedes aegypti, nyamuk aedes alboptictus, aedes polynesiensis dan
beberapa spesies lain merupakan vektor yang kurang berperan.
Nyamuk Aedes berkembang biak pada genangan Air bersih yang terdapat
bejana – bejana yang terdapat di dalam rumah (Aedes Aegypti) maupun yang
terdapat di luar rumah di lubang – lubang pohon di dalam potongan bambu,
dilipatan daun dan genangan air bersih alami lainnya ( Aedes Albopictus).
Nyamuk betina lebih menyukai menghisap darah korbannya pada siang hari
terutama pada waktu pagi hari dan senja hari.

2
 3. Host
Jika seseorang mendapat infeksi dengue untuk pertama kalinya maka ia
akan mendapatkan imunisasi yang spesifik tetapi tidak sempurna, sehingga
ia masih mungkin untuk terinfeksi virus dengue yang sama tipenya maupun
virus dengue tipe lainnya. Dengue Haemoragic Fever (DHF) akan terjadi jika
seseorang yang pernah mendapatkan infeksi virus dengue tipe tertentu
mendapatkan infeksi ulangan untuk kedua kalinya atau lebih dan dapat pula
terjadi pada bayi yang mendapat infeksi virus dengue untuk pertama kalinya
jika ia telah mendapat imunitas terhadap dengue dari ibunya melalui
plasenta.
D. Pathogenesis Demam Berdarah
Virus dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk dan infeksi pertama
mungkin memberi gejala sebagai demam dengue. Reaksi yang amat berbeda akan
tampak bila seseorang mendapat infeksi yang berulang dengan tipe virus dengue yang
berlainan.
Hipotesis infeksi sekunder (the secamdary heterologous infection/ the sequential
infection hypothesis) menyatakan bahwa demam berdarah dengue dapat terjadi bila
seseorang setelah terinfeksi dengue pertama kali mendapat infeksi berulang dengue
lainnya. Re – infeksi ini akan menyebabkan suatu reaksi amnestif antibodi yang akan
terjadi dalam beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limsofit
dengan menghasilkan titik tinggi antibodi Ig G antidengue.
Disamping itu replikasi virus dengue terjadi juga dalam limsofit yang
bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan
mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen – antibody (virus antibody
complex) yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen pelepasan
C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitis
dinding pembuluh darah dan merembesnya plasing dari ruang intravascular ke ruang
ekstravascular.
E. Manifestasi Klinik Pada Penyakit Demam Berdarah
Gambaran klinis yang timbul bervariasi berdasarkan derajat DHF dengan masa
inkubasi anatara 13 – 15 hari, tetapi rata-rata 5 – 8 hari. Gejala klinik timbul secara
mendadak berupa suhu tinggi, nyeri pada otot dan tulang, mual, kadang-kadang
muntah dan batuk ringan. Sakit kepala dapat menyeluruh atau berpusat pada daerah
supra orbital dan retroorbital. Nyeri di bagian otot terutama dirasakan bila otot perut

3
ditekan. Sekitar mata mungkin ditemukan pembengkakan, lakrimasi, fotofobia,
otototot sekitar mata terasa pegal. Eksantem yang klasik ditemukan dalam 2 fase,
mulamula pada awal demam (6 – 12 jam sebelum suhu naik pertama kali), terlihat
jelas di muka dan dada yang berlangsung selama beberapa jam dan biasanya tidak
diperhatikan oleh pasien.
Ruam berikutnya mulai antara hari 3 – 6, mula – mula berbentuk makula besar
yang kemudian bersatu mencuat kembali, serta kemudian timbul bercak-bercak
petekia. Pada dasarnya hal ini terlihat pada lengan dan kaki, kemudian menjalar ke
seluruh tubuh. Pada saat suhu turun ke normal, ruam ini berkurang dan cepat
menghilang, bekas-bekasnya kadang terasa gatal. Nadi pasien mula-mula cepat dan
menjadi normal atau lebih lambat pada hari ke-4 dan ke-5.
Bradikardi dapat menetap untuk beberapa hari dalam masa penyembuhan. Gejala
perdarahan mulai pada hari ke-3 atau ke-5 berupa petekia, purpura, ekimosis,
hematemesis, epistaksis. Juga kadang terjadi syok yang biasanya dijumpai pada saat
demam telah menurun antara hari ke-3 dan ke-7 dengan tanda : anak menjadi makin
lemah, ujung jari, telinga, hidung teraba dingin dan lembab, denyut nadi terasa cepat,
kecil dan tekanan darah menurun dengan tekanan sistolik 80 mmHg atau kurang.
Manifestasi klinis infeksi virus Dengue pada manusia sangat bervariasi. Spektrum
variasinya begitu luas, mulai dari asimtomatik, demam ringan yang tidak spesifik,
Demam Dengue, Demam Berdarah Dengue, hingga yang paling berat yaitu Dengue
Shock Syndrome (DSS), (Soegijanto, 2000).
Diagnosis Demam Berdarah Dengue ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis
menurut WHO tahun 1997, terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris. Penggunaan
kriteria ini dimaksudkan untuk mengurangi diagnosis yang berlebihan
(overdiagnosis).
Manifestasi klinis DBD sangat bervariasi, WHO (1997) membagi menjadi 4
derajat, yaitu:
➢ Derajat I:
Demam disertai gejala-gejala umum yang tidak khas dan manifestasi
perdarahan spontan satu-satunya adalah uji tourniquet positif.
➢ Derajat II :
Gejala-gejala derajat I, disertai gejala-gejala perdarahan kulit spontan atau
manifestasi perdarahan yang lebih berat.
➢ Derajat III:

4
 Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi
menyempit (< 20 mmHg), hipotensi, sianosis disekitar mulut, kulit dingin dan
lembab, gelisah.
➢ Derajat IV :
Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah
tidak terukur.
F. Komplikasi Dan Cacat Pada Demam Berdarah
1. Komplikasi akibat DBD
Kebanyakan orang yang menderita DBD pulih dalam waktu dua minggu.
Namun, untuk orang-orang tertentu dapat berlanjut untuk selama beberapa
minggu hinga berbulan-bulan. Gejala klinis yang semakin berat pada penderita
DBD dan dengue shock syndromes dapat berkembang menjadi gangguan
pembuluh darah dan gangguan hati. Hal ini tentu dapat mengancam jiwa.
2. Sindrom Syok Dengue (SSD)
Seluruh kriteria Demam Berdarah Dengue (DBD) disertai kegagalan sirkulasi
dengan manifestasi: • Nadi yang cepat dan lemah
• Tekanan darah turun (≤ 20 mmHg)
• Hipotensi (dibandingkan standar sesuai umur)
• Kulit dingin dan lembab
• Gelisah
Sindrom syok dengue, menurut sumber lain3: pada penderita DBD yang
disertai syok, setelah demam berlangsung selama beberapa hari, keadaan umum
penderita tiba-tiba memburuk. Pada sebagian besar penderita ditemukan tanda
kegagalan peredaran darah yaitu kulit teraba lembab dan dingin, sianosis sekitar
mulut, nadi menjadi cepat dan lemah, kecil sampai tidak dapat diraba. Tekanan
darah menurun menjadi 20 mmHg atau kurang, dan tekanan sistolik menurun
sampai 80 mmHg atau lebih rendah. Penderita kelihatan lesu, gelisah, dan secara
cepat masuk dalam fase kritis syok. Penderita seringkali mengeluh nyeri di daerah
perut sesaat sebelum syok timbul. Nyeri perut hebat seringkali mendahului
perdarahan gastrointestinal, dan nyeri di daerah retrosternal tanpa sebab yang
dapat dibuktikan memberikan petunjuk terjadinya perdarahan gastrointestinal
yang hebat. Syok yang terjadi selama periode demam biasanya mempunyai
prognosis buruk.

5
 Tatalaksana sindrom syok dengue sama dengan terapi DBD, yaitu pemberian
cairan ganti secara adekuat. Pada sebagian besar penderita, penggantian dini
plasma secara efektif dengan memberikan cairan yang mengandung elektrolit,
ekspander plasma, atau plasma, memberikan hasil yang baik. Nilai hematokrit
dan trombosit harus diperiksa setiap hari mulai hari ke-3 sakit sampai 1-2 hari
setelah demam menjadi normal. Pemeriksaan inilah yang menentukan perlu
tidaknya penderita dirawat dan atau mendapatkan pemberian cairan intravena.
✓ Komplikasi menurut sumber lain:
1) Ensefalopati Dengue
Pada umumnya ensefalopati terjadi sebagai komplikasi syok yang
berkepanjangan dengan pendarahan, tetapi dapat juga terjadi pada DBD
yang tidak disertai syok. Gangguan metabolik seperti hipoksemia,
hiponatremia, atau perdarahan, dapat menjadi penyebab terjadinya
ensefalopati. Melihat ensefalopati DBD bersifat sementara, maka
kemungkinan dapat juga disebabkan oleh trombosis pembuluh darah –otak,
sementara sebagai akibat dari koagulasi intravaskular yang menyeluruh.
Dilaporkan bahwa virus dengue dapat menembus sawar darah-otak.
Dikatakan pula bahwa keadaan ensefalopati berhubungan dengan kegagalan
hati akut.
Pada ensefalopati cenderung terjadi udem otak danalkalosis, maka bila
syok telah teratasi cairan diganti dengan cairan yang tidak mengandung
HC03- danjumlah cairan harus segera dikurangi. Larutan laktat ringer
dektrosa segera ditukar dengan larutan NaCl (0,9%) : glukosa (5%) = 1:3.
Untuk mengurangi udem otak diberikan dexametason 0,5 mg/kg BB/kali
tiap 8 jam, tetapi bila terdapat perdarahan saluran cerna sebaiknya
kortikosteroid tidak diberikan. Bila terdapat disfungsi hati, maka diberikan
vitamin K intravena 3-10 mg selama 3 hari, kadar gula darah diusahakan >
80 mg. Mencegah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial dengan
mengurangi jumlah cairan (bila perlu diberikan diuretik), koreksi asidosis
dan elektrolit. Perawatan jalan nafas dengan pemberian oksigen yang
adekuat. Untuk mengurangi produksi amoniak dapat diberikan neomisin
dan laktulosa. Usahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan
(misalnya antasid, anti muntah) untuk mengurangi beban detoksifikasi obat
dalam hati. Transfusi darah segar atau komponen dapat diberikan atas

6
 indikasi yang tepat. Bila perlu dilakukan tranfusi tukar. Pada masa
penyembuhan dapat diberikan asam amino rantai pendek.
2) Kelainan ginjal
Gagal ginjal akut pada umumnya terjadi pada fase terminal, sebagai
akibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik. Dapat dijumpai sindrom
uremik hemolitik walaupun jarang. Untuk mencegah gagal ginjal maka
setelah syok diobati dengan menggantikan volume intravaskular, penting
diperhatikan apakah benar syok telah teratasi dengan baik. Diuresis
merupakan parameter yang penting dan mudah dikerjakan untuk
mengetahui apakah syok telah teratasi. Diuresis diusahakan > 1 ml / kg
berat badan/jam. Oleh karena bila syok belum teratasi dengan baik,
sedangkan volume cairan telah dikurangi dapat terjadi syok berulang. Pada
keadaan syok berat sering kali dijumpai acute tubular necrosis, ditandai
penurunan jumlah urin dan peningkatan kadar ureum dan kreatinin.
3) Udem paru
Udem paru adalah komplikasi yang mungkin terjadi sebagai akibat
pemberian cairan yang berlebihan. Pemberian cairan pada hari sakit ketiga
sampai kelima sesuai panduan yang diberikan, biasanya tidak akan
menyebabkan udem paru oleh karena perembesan plasma masih terjadi.
Tetapi pada saat terjadi reabsorbsi plasma dari ruang ekstravaskuler, apabila
cairan diberikan berlebih (kesalahan terjadi bila hanya melihat penurunan
hemoglobin dan hematokrit tanpa memperhatikan hari sakit), pasien akan
mengalami distress pernafasan, disertai sembab pada kelopak mata, dan
ditunjang dengan gambaran udem paru pada foto rontgen dada.
Komplikasi demam berdarah biasanya berasosiasi dengan semakin
beratnya bentuk demam berdarah yang dialami, pendarahan, dan shock
syndrome. Komplikasi paling serius walaupun jarang terjadi adalah sebagai
berikut:
- Dehidrasi
- Pendarahan
- Jumlah platelet yang rendah
- Hipotensi
- Bradikardi
- Kerusakan hati

7
 Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan
penyakit, bervariasi dari hanya sekedar dapat diraba (just palpable) sampai
2-4 cm di bawah lengkung iga kanan, derajat pembesaran hati tidak sejajar
dengan beratnya penyakit. Untuk menemukan pembesaran hati ,harus
dilakukan perabaan setiap hari. Nyeri tekan di daerah hati sering kali
ditemukan dan pada sebagian kecil kasus dapat disertai ikterus. Nyeri tekan
di daerah hati tampak jelas pada anak besar dan ini berhubungan dengan
adanya perdarahan.
G. Prognasis Denam Berdarah
Prognosis DBD berdasarkan kesuksesan dalam tetapi dan penetalaksanaan
yang dilakukan. Terapi yang tepat dan cepat akan memberikan hasil yang optimal.
Penatalaksanaan yang terlambat akan menyebabkan komplikasi dan penatalaksanaan
yang tidak tapat dan adekuat akan memperburuk keadaan.
Kematian karena demam dengue hampir tidak ada. Pada DBD/SSD
mortalitasnya cukup tinggi. Penelitian pada orang dewasa di Surabaya, Semarang, dan
Jakarta menunjukkan bahwa prognosis dan perjalanan penyakit umumnya lebih ringan
pada orang dewasa dibandingkan pada anak-anak.
DBD Derajat I dan II akan memberikan prognosis yang baik, penatalaksanaan
yang cepat, tepat akan menentukan prognosis. Umumnya DBD Derajat I dan II tidak
menyebabkan komplikasi sehingga dapat sembuh sempurna.
DBD derajat III dan IV merupakan derajat sindrom syok dengue dimana
pasien jatuh kedalam keadaan syok dengan atau tanpa penurunan kesadaran.
Prognosis sesuai penetalaksanaan yang diberikan Dubia at bonam.
H. Epidemiologi Demam Berdarah
Demam berdarah dengue di Indonesia pertama kali dicurigai terjangkit di
Surabaya pada tahun 1968, tetapi kepastian virologiknya baru diperoleh pada tahun
1970. Demam berdarah dengue pada orang dewasa dilaporkan pertama kali oleh
Swandana (1970) yang kemudian secara drastis meningkat dan menyebar ke seluruh
Dati I di Indonesia.
Faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus Demam
Berdarah Dengue sangat kompleks, yaitu (1) Pertumbuhan penduduk yang tinggi (2)
Urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali (3) Tidak ada kontrol vektor
nyamuk yang efektif di daerah endemis dan (4) Peningkatan sarana transportasi.
Di Indonesia, karena suhu udara dan kelembaban tidak sama di setiap tempat,
maka pola terjadinya penyakit agak berbeda untuk setipa tempat. Di Jawa pada
8
 umumnya infeksi virus dengue terjadi mulai awal Januari, meningkat terus sehingga
kasus terbanyak terdapat pada sekitar bulan April – Mei setiap tahun.
I. PENCEGAHAN
Pencegahan penyakit DBD sangat tergantung pada pengendalian vektornya,
yaitu nyamuk Aedes aegypti. Pengendalian nyamuk tersebut dapat dilakukan dengan
menggunakan beberapa metode yang tepat, yaitu :
A.Lingkungan
Metode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara lain dengan
Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN), pengelolaan sampah padat, modifikasi
tempat perkembangbiakan nyamuk hasil samping kegiatan manusia, dan perbaikan
desain rumah. Sebagai contoh: - Menguras bak mandi/penampungan air- sekurang-
kurangnya sekali seminggu. - Mengganti/menguras vas bunga dan tempat- minum
burung seminggu sekali. - Menutup dengan rapat tempat penampungan- air. -
Mengubur kaleng-kaleng bekas, aki bekas dan ban bekas di sekitar rumah- dan lain
sebagainya.
B.Biologis
Pengendalian biologis antara lain dengan menggunakan ikan pemakan jentik (ikan
adu/ikan cupang), dan bakteri (Bt.H-14).
C.Kimiawi
Cara pengendalian ini antara lain dengan:
- Pengasapan/fogging (dengan menggunakan malathion dan fenthion), berguna
untuk mengurangi kemungkinan penularan sampai batas waktu tertentu.
- Memberikan bubuk abate (temephos) pada tempat-tempat penampungan air
seperti, gentong air, vas bunga, kolam, dan lain-lain.
Cara yang paling efektif dalam mencegah penyakit DBD adalah dengan
mengkombinasikan cara-cara di atas, yang disebut dengan ”3M Plus”, yaitu
menutup, menguras, menimbun. Selain itu juga melakukan beberapa plus seperti
memelihara ikan pemakan jentik, menabur larvasida, menggunakan kelambu pada
waktu tidur, memasang kasa, menyemprot dengan insektisida, menggunakan
repellent, memasang obat nyamuk, memeriksa jentik berkala dan disesuaikan
dengan kondisi setempat.

J. PENATALAKSANAAN
Pengobatan penderita Demam Berdarah Dengue bersifat simptomatik dan suportif
yaitu adalah dengan cara: - Penggantian cairan tubuh.
- Penderita diberi minum sebanyak 1,5 liter
- 2 liter dalam 24 jam (air teh dan gula sirup atau susu).
- Gastroenteritis oral solution/kristal diare yaitu garam elektrolit (oralit), kalau
perlu 1 sendok makan setiap 3-5 menit. Apabila cairan oral tidak dapat diberikan

9
 oleh karena muntah atau nyeri perut yang berlebihan maka cairan intravenaperlu
diberikan. Medikamentosa yang bersifat simptomatis :

- Untuk hiperpireksia dapat diberikan kompres es di kepala, ketiak, inguinal. -

Antipiretik sebaiknya dari asetaminofen, eukinin atau dipiron.
- Antibiotik diberikan jika ada infeksi sekunder.

Sampai saat ini obat untuk membasmi virus dan vaksin untuk mencegah penyakit
Demam Berdarah belum tersedia.

DAFTAR PUSTAKA

last3arthtree.files.wordpress.com/2009/02/dbd1.pdf

http://www.berbagimanfaat.com/2011/04/komplikasi-dan-pencegahan-demam.html http://doc-
alfarisi.blogspot.com/2011/04/definisi-dan-etiologi-penyebab-demam.html

http://asuhan-keperawatan-patriani.blogspot.com/2008/07/demam-berdarah-denguehttp://asuhan-
keperawatan-patriani.blogspot.com/2008/07/demam-berdarah-dengue-dbd.htmldbd.html

http://www.nurseid.web.id/2010/04/askep-demam-berdarah-dengeu-dhf.html

http://onlineallarticles.blogspot.com/2011/01/makalah -demam-berdarah-dbd.html

Candra, Aryu. "Demam Berdarah Dengue: Epidemiologi, Patogenesis, dan Faktor Risiko Penularan."
ASPIRATOR-Journal of Vector-borne Disease Studies 2.2 (2010).

Sukohar, Asep. "Demam Berdarah Dengue (DBD)." Jurnal Medula 2.02 (2014).

10