PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI SUMBERWULUH 02
NPSN : 20520918_NSS : 101052103005
Jln. Kajar kuning Desa Sumberwuluh, Kec. Candipuro 67373
E-mail : sdnsumberwuluhdua@gmail.com

SURAT PENGANTAR BEROBAT

Nomor : 421/018/427.41.03.029/2023

Yang tertera di bawah ini :

Nama : Ranni Rahma Sari

Nomor Induk Siswa :-

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/ Tanggal Lahir : Malang, 9 November 2014

Benar-benar siswa di SD Negeri Sumberwuluh 02, saat ini mengeluh sakit

Selanjutnya agar dapat diberikan pengobatan di Puskesmas Penanggal

Demikian surat pengantar ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sumberwuluh, 11 Maret 2023

Kepala Sekolah
SD Negeri Sumberwuluh 02

HOTIMAH, S.Pd.SD
NIP. 19720213 201406 2 001