SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini senin tanggal 25 bulan september tahun 2023 , kami yang bertanda
tangan dibawah ini:

1. Nama : xxx
Pekerjaan : -
Alamat : xxxx
NIK : xxxx

Bertindak untuk dan atas diri sendiri, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : xxx
Pekerjaan : xxx
Alamat : xxx
NIK : xxx

Bertindak untuk dan atas diri sendiri, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

a. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah pemilik sah dari sebidang tanah dan bangunan
sebagaimana tercantum dalam Sertifikat No. xxx

b. Bahwa PIHAK KEDUA memerlukan Tanah dan bangun tersebut untuk kegiatan
Usaha PT. xxx.

c. Bahwa PIHAK PERTAMA bersedia dan mengijinkan tanah/bangunan tersebut

digunakan untuk kegiatan usaha kepada PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materai 10000

…………………..
………………….