DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI

PEKERJAAN

PEMBANGUNAN XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

LOKASI
JL. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

PENYEDIA BARANG dan JASA

CV. XXXXXXXXXXX
Jl.Yang dulu
 MENU LEMBAR ADMINISTRASI
PAKTA INTEGRITAS FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI DATA ADMINISTRASI

DAFTAR PERSONALIA STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN DAFTAR PERALATAN

DATA PEKERJAAN YANG SEDANG

DAFTAR PENGALAMAN LEMBAR ISIAN PERHITUNGAN SKK
DILAKSANAKAN

MODAL KERJA NERACA BADAN USAHA SURAT PERNYATAAN

 KOP SURAT

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang berganda tangan dibawah ini :

Nama : NAMA LENGKAP
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. XXXXXXXXXXX
atas nama
Alamat : Jl.Yang dulu
No. Telepon/HP : 0813 XXXX XXXX
Email : xxxxxxxxxxxx@yahoo.com

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, pada Pokja

Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme
dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan sanksi
administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

………...,27 Oktober 2020

Dibuat Oleh,
CV. XXXXXXXXXXX

NAMA LENGKAP
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NAMA LENGKAP

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. XXXXXXXXXXX
atas nama
Alamat : Jl.Yang dulu
No. Telepon/HP : 0813 XXXX XXXX
Email : xxxxxxxxxxxx@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akta
Perubahan Anggaran Dasar Nomor:- 00, tanggal 00 Agustus 2019,dengan Notaris XXXXXXXXXXX,
HS.
Telah terdaftar kedalam Pencatatan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
dengan nomor : AHU-0000000-AH.00.10 Tahun 2019, tanggal 00 Agustus 2019.
2 Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3 Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana
4 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
lansung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5 Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6 Salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam;

Data-data saya/badan usaha yang saya pimpin adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. XXXXXXXXXXX

2. Status : √ Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl.Yang dulu

No. Telepon/HP : 0813 XXXX XXXX
No. Fax :
E - Mail : xxxxxxxxxxxx@yahoo.com

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor : 00
b. Tanggal : 00 Januari 2012
c. Nama Notaris : XXXXXXXX, SH.

2. Akta Perubahan Anggaran Dasar

a. Nomor : 00
b. Tanggal : 00 Agustus 2019
c. Nama Notaris : XXXXXXXX, SH.

C. Pengurus Badan Usaha

No Nama No.Identitas Jabatan dalam Usaha

1. NAMA LENGKAP XXXXXXXXXXXXXXXX Direktur

2. NAMA LENGKAP XXXXXXXXXXXXXXXX Komanditer

SERTIFIKAT BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI (SBUJPK)

1. Kalsifikasi Bidang Usaha : Bangunan Gedung
2. Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
3. Subkualifikasi : K1
4. Kode Subklasifikasi : BG004
5. Subklasifikasi : Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Komersial
6. No. Registrasi : 0 - 0000 - 00 - 000 - 0 - 00 - 000000
7. Masa Berlaku : 00 Februari 2025
8. Instansi Pemberi Izin Usaha : Badan Pelaksana LPJK Provinsi xxxxxxxxxxxxxxxxx

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)

1. Kode/ Nama KBLI : 1. 41016 Konstruksi GedungPendidikan
2. 41015 Konstruksi GedungKesehatan
3. 41019 Konstruksi GedungLainnya
2. Dikeluarkan Tanggal : 00 Februari 2020
3. Pejabat Berwenang : Bupati Kabupaten xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
4. Instansi Pemberi Izin Usaha : Pemerintah Republik Indonesia
 SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
1. Kode/ Nama KBLI : 1. 47415 Erdagangan Eceran Mesin Kantor
2. 47597 Perdagangan Eceran Alat Musik
3. 47920 Perdagangan Eceran Atas Dasar Balas Jasa (Fee) Atau Kontrak
2. Dikeluarkan Tanggal : 00 Februari 2020
3. Pejabat Berwenang : Bupati Kabupaten xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
4. Instansi Pemberi Izin Usaha : Pemerintah Republik Indonesia

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

1. No. NIB : xxxxxxxxxxxxx
2. Dikeluarkan Tanggal : 00 Juni 2019
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Pemerintah Republik Indonesia

E. Izin Lainnya
1. SKDU : 000/KM-000/IV/2019
2. Tanggal Penerbitan : 00 April 2019
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Kepala Desa xxxxxxxxxxxxxxx

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama No. Identitas Persentase

1. NAMA LENGKAP XXXXXXXXXXXXXXXX 60%

Jl.Yang dulu

2. NAMA LENGKAP XXXXXXXXXXXXXXXX Jl.Yang dulu 40%

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : XX.XXX.XXX.X-XXX.000

2. No. PKP : PEM - 000/WPJ.02/KP.0703/2009

Tanggal : 00 Agustus 2009

3. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : xxx0520657120102xxxx

Terakhir Nomor / Tanggal 00 September 2020
G. Data Personalia (Tenaga Ahli / Teknis )

Tgl/Bln/Tahun
Tempat/Tgl Bulan Jabatan Pengalaman Profesi/
No. Nama NIK NPWP Pendidikan
Tahun Lahir Dalam Kerja Keahlian Sertifikat
Ijazah
" Proyek " (tahun) Berlaku s/d
1 2 3 4 5 6 7 8

1 NAMA PERSONIL
2 NAMA PERSONIL
3 NAMA PERSONIL
4 NAMA PERSONIL
5 NAMA PERSONIL
6
xxxxxxxxxxxxxx0003 XX.XXX.XXX.X-XXX.000 ………….,28-10-1900 SMK Bangunan Project Manager 6 Pelaksana Bangunan Gedung/Pekerjaan Gedung - Kelas I (TS022) 20/03/2023 16/06/2007
xxxxxxxxxxxxxx0003 XX.XXX.XXX.X-XXX.000 ………….,28-10-1900 S1 Teknik Sipil Juru Gamba/ Draftman Sipil 4 Juru Gambar/ Draftman - Sipil - Kelas I
xxxxxxxxxxxxxx0003 XX.XXX.XXX.X-XXX.000 ………….,28-10-1900 STM Bangunan Pelaksana Lapangan 5 Pelaksana Bangunan Gedung/Pekerjaan Gedung (TS051)
xxxxxxxxxxxxxx0003 XX.XXX.XXX.X-XXX.000 ………….,28-10-1900 STM Bangunan Petugas K3 3 Diklat K3 Kostruksi
xxxxxxxxxxxxxx0003 XX.XXX.XXX.X-XXX.000 ………….,28-10-1900 STM Mesin Manajemen & Administrasi 3 Administrasi/ Logistik 22/05/1990

………...,27 Oktober 2020

Dibuat Oleh,
CV. XXXXXXXXXXX

NAMA LENGKAP
Direktur
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DI TEMPATKAN PENUH SAAT PELAKSANAAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NAMA PERSONIL

Tempat/Tgl/Lahir : ………….,28-10-1900
Pendidikan : SMK Bangunan
Jabatan : Project Manager
Profesi /Keahlian : Pelaksana Bangunan Gedung/Pekerjaan Gedung - Kelas I (TS022)

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan penuh pada saat pelaksanaan dan
tunduk terhadap ketentuan Kontrak pada pekerjaan : Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx,
untuk Perusahaan CV. XXXXXXXXXXX, terhitung mulai diterbitkan SPMK / KONTRAK sampai dengan
berakhirnya pelaksaan pekerjaan tersebut.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk
dapat dipergunakan oleh pihak yang berkepentingan sebagaimana mestinya.

Mengetahui ………...,27 Oktober 2020

CV. XXXXXXXXXXX Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

NAMA LENGKAP NAMA PERSONIL

Direktur Project Manager
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DI TEMPATKAN PENUH SAAT PELAKSANAAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NAMA PERSONIL

Tempat/Tgl/Lahir : ………….,28-10-1900
Pendidikan : S1 Teknik Sipil
Jabatan : Juru Gamba/ Draftman Sipil
Profesi /Keahlian : Juru Gambar/ Draftman - Sipil - Kelas I

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan penuh pada saat pelaksanaan dan
tunduk terhadap ketentuan Kontrak pada pekerjaan : Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx,
untuk Perusahaan CV. XXXXXXXXXXX, terhitung mulai diterbitkan SPMK / KONTRAK sampai dengan
berakhirnya pelaksaan pekerjaan tersebut.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk
dapat dipergunakan oleh pihak yang berkepentingan sebagaimana mestinya.

Mengetahui ………...,27 Oktober 2020

CV. XXXXXXXXXXX Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

NAMA LENGKAP NAMA PERSONIL

Direktur Juru Gamba/ Draftman Sipil
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DI TEMPATKAN PENUH SAAT PELAKSANAAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NAMA PERSONIL

Tempat/Tgl/Lahir : ………….,28-10-1900
Pendidikan : STM Bangunan
Jabatan : Pelaksana Lapangan
Profesi /Keahlian : Pelaksana Bangunan Gedung/Pekerjaan Gedung (TS051)

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan penuh pada saat pelaksanaan dan
tunduk terhadap ketentuan Kontrak pada pekerjaan : Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx,
untuk Perusahaan CV. XXXXXXXXXXX, terhitung mulai diterbitkan SPMK / KONTRAK sampai dengan
berakhirnya pelaksaan pekerjaan tersebut.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk
dapat dipergunakan oleh pihak yang berkepentingan sebagaimana mestinya.

Mengetahui ………...,27 Oktober 2020

CV. XXXXXXXXXXX Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

NAMA LENGKAP NAMA PERSONIL

Direktur Pelaksana Lapangan
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DI TEMPATKAN PENUH SAAT PELAKSANAAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NAMA PERSONIL

Tempat/Tgl/Lahir : ………….,28-10-1900
Pendidikan : STM Bangunan
Jabatan : Petugas K3
Profesi /Keahlian : Diklat K3 Kostruksi

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan penuh pada saat pelaksanaan dan
tunduk terhadap ketentuan Kontrak pada pekerjaan : Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx,
untuk Perusahaan CV. XXXXXXXXXXX, terhitung mulai diterbitkan SPMK / KONTRAK sampai dengan
berakhirnya pelaksaan pekerjaan tersebut.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk
dapat dipergunakan oleh pihak yang berkepentingan sebagaimana mestinya.

Mengetahui ………...,27 Oktober 2020

CV. XXXXXXXXXXX Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

NAMA LENGKAP NAMA PERSONIL

Direktur Petugas K3
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DI TEMPATKAN PENUH SAAT PELAKSANAAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NAMA PERSONIL

Tempat/Tgl/Lahir : ………….,28-10-1900
Pendidikan : STM Mesin
Jabatan : Manajemen & Administrasi
Profesi /Keahlian : Administrasi/ Logistik

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan penuh pada saat pelaksanaan dan
tunduk terhadap ketentuan Kontrak pada pekerjaan : Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx,
untuk Perusahaan CV. XXXXXXXXXXX, terhitung mulai diterbitkan SPMK / KONTRAK sampai dengan
berakhirnya pelaksaan pekerjaan tersebut.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk
dapat dipergunakan oleh pihak yang berkepentingan sebagaimana mestinya.

Mengetahui ………...,27 Oktober 2020

CV. XXXXXXXXXXX Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

NAMA LENGKAP NAMA PERSONIL

Direktur Manajemen & Administrasi
 STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN
CV. XXXXXXXXXXX
PEKERJAAN
PEMBANGUNAN XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

NAMA LENGKAP
Direktur

NAMA PERSONIL NAMA PERSONIL NAMA PERSONIL

Petugas K3 Project Manager Manajemen & Administrasi

NAMA PERSONIL NAMA PERSONIL

Juru Gamba/ Draftman Sipil Pelaksana Lapangan

Kepala Tukang
Tukang
Pekerja

………...,27 Oktober 2020

Dibuat Oleh,
CV. XXXXXXXXXXX

NAMA LENGKAP
Direktur
H. Data Fasilitas /Peralatan / Perlengkapan
Merk, Type dan Tahun Keadaan Lokasi Kepemilikan
No. Jenis Jumlah Kapasitas
No. Mesin Peralatan Pembuatan Baik/rusak Sekarang /status
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Concrete Mixer/Beton Molen 3 Unit 0,35 m3 Baik xxxxxxxxx Milik Sendiri

2 Concrete Vibrator 1 Unit 5 HP, 9300 VPM Baik xxxxxxxxx Milik Sendiri
3 Tangki Air 4 Unit 1000 liter Baik xxxxxxxxx Milik Sendiri
4 Generator Set 2 Unit 5 kVA Baik xxxxxxxxx Milik Sendiri
5 Pick Up 1 Unit 1.500 cc Suzuki ST 150 Futura 2011 Baik xxxxxxxxx Sewa
6 Peralatan Tukang 1 Set Baik xxxxxxxxx Milik Sendiri

………...,27 Oktober 2020

Dibuat Oleh,
CV. XXXXXXXXXXX

NAMA LENGKAP
Direktur
I. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

Pemberi Tugas/Penguna Jasa Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut

Bidang/Sub Bidang
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat / Tlp Nomor Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak BA Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 9 10

3.

………...,27 Oktober 2020

Dibuat Oleh,
CV. XXXXXXXXXXX

NAMA LENGKAP
Direktur
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih.Untuk perusahaan yang beru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)

Bidang/Sub Pemberi Tugas/Penguna Jasa Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut

No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat / Tlp Nomor Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak BA Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

00/00.000/SPK/FSK-
Dinas
1 Peningkatan xxxxxxxxxxxxxxxx BG004 xxxxxxxxx Jalan xxxxxxxxxxx PL/XXX- 30-08-2019 Rp 169.890.242 00-00-2019 00-00-2019
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
XX/APBD/VIII/2019

00/00.000/SPK/FSK-
Dinas
2 Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxx BG004 xxxxxxxxx Jalan xxxxxxxxxxx PL/XXX- 21-07-2017 Rp 376.500.000 00-00-2018 00-00-2018
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
XX/APBD/VIII/2019

00/00.000/SPK/FSK-
Dinas
3 Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxx BG007 xxxxxxxxx Jalan xxxxxxxxxxx PL/XXX- 26-07-2017 Rp 622.864.000 00-00-2017 00-00-2017
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
XX/APBD/VIII/2019

00/00.000/SPK/FSK-
Dinas
4 Rehabilitasi xxxxxxxxxxxxxxxx BG007 xxxxxxxxx Jalan xxxxxxxxxxx PL/XXX- 24-05-2017 Rp 173.070.000 00-00-2016 00-00-2016
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
XX/APBD/VIII/2019

………...,27 Oktober 2020

Dibuat Oleh,
CV. XXXXXXXXXXX

NAMA LENGKAP
Direktur
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/
Bidang/Sub Kontrak Progres Terakhir
Pengguna Jasa
No. Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi
Alamat/ No/ Prestasi
Pekerjaan Nama Nilai Tanggal
Telepon Tanggal Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

………...,27 Oktober 2020

Dibuat Oleh,
CV. XXXXXXXXXXX

NAMA LENGKAP
Direktur
L. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank

Nomor : XXX/2.1/SKB-DK/000/2020

Tanggal : xxxxxxxxxx, 00 Oktober 2020

Nama Bank : PT. Bank xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Nilai : Rp -
Nol rupiah

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

………...,27 Oktober 2020

Dibuat Oleh,
CV. XXXXXXXXXXX

NAMA LENGKAP
Direktur
 LEMBAR ISIAN PERHITUNGAN SKK
Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) menangani paket pekerjaan (SKP)

A. DATA PERUSAHAAN
Nama Perusahaan : CV. XXXXXXXXXXX
Nama Pimpinan/Direktur : NAMA LENGKAP
Kualifikasi/Golongan Usaha : Kecil
Alamat Perusahaan : Jl.Yang dulu
No. Telepon/HP : 0813 XXXX XXXX
NPWP : XX.XXX.XXX.X-XXX.000
Kekayaan Bersih : Rp 592.330.000,00
Jumlah paket yang sedang dilaksanakan : 0 Paket
Jumlah nilai paket yang sedang dilaksanakan : Rp -
Nilai Paket Tertinggi yang di tangani (NPt) : Rp 169.890.242,00

B. SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK)

1. Modal Kerja (MK) MK = fl x KB
fl = Faktor Likuiditas
0,3 untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil
KB = Kekayaan Bersih
MK = Rp 177.699.000,00

2. Kemampuan Keuangan (KK) KK = fp x MK

fp = Faktor Perputara Modal
= 6 untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil
MK = Modal Kerja
KK = Rp 1.066.194.000,00

3. Sisa Kemampuan menangani paket pekerjaan (SKP)

SKP = KP - Jumlah Paket yang Dilaksanakan

KP = Kemampuan menangani paket Pekerjaan
= 5 untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil
SKP = 5 PAKET

4. Kemampuan Dasar (KD) KD = 3 x NPt

KD = Kemampuan Dasar
= 3 untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil
NPt = Nilai Paket Tertinggi yang di tangani (NPt)
= Rp 169.890.242,00
KD = Rp 509.670.726,00

Demikian isian SKK/SKP ini kami buat dengan sebenarnya, dan kami bersedia dituntut dimuka pengadilan apabila dikemudian
hari ternyata kami buat tidak benar.

………...,27 Oktober 2020

Dibuat Oleh,
CV. XXXXXXXXXXX

NAMA LENGKAP
Direktur
 CV. XXXXXXXXXXX
NERACA
PER 31 DESEMBER 2019
( DALAM RUPIAH )

AKTIVA 2019 PASSIVA 2019

Aktiva Lancar HUTANG
Kas & Bank Rp 163.755.000 Hutang Jangka Pendek Rp -
Piutang Usaha Rp - Hutang Usaha Rp -
Biayadibayar dimuka Rp 401.012.500 Hutang Biaya Rp -
Jumlah Aktiva Lancar Rp 564.767.500 Hutang Pajak Rp 4.851.636
Hutang Lain-lain Rp -
Jumlah Hutang Jangka Pendek Rp 4.851.636

Hutang Jangka Panjang

Hutang Bank Rp -
Aktiva Tetap Jumlah Hutang Jangka panjang Rp -
Harga Perolehan
Inventaris Kantor 1 Rp 8.500.000 Total Hutang Rp 4.851.636
PC & Printer Rp 3.250.000
Peralatan Kantor Rp 25.000.000 MODAL
Jumlah Harga Perolehan Rp 36.750.000 Modal Disetor Rp 150.000.000
Akumulasi Penyusutan Aktiva Tetap (9.187.500) Saldo Laba Rp 437.478.364
Nilai Buku 27.562.500 Total Modal Rp 587.478.364

TOTAL AKTIVA 592.330.000 TOTAL PASSIVA Rp 592.330.000

………...,27 Oktober 2020

Dibuat Oleh,
CV. XXXXXXXXXXX

NAMA LENGKAP
Direktur
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NAMA LENGKAP
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. XXXXXXXXXXX
Alamat : Jl.Yang dulu

No.KTP : XXXXXXXXXXXXXXXX
No. Telepon / HP : 0813 XXXX XXXX
E-Mail : xxxxxxxxxxxx@yahoo.com

Dengan ini menyatakan bahwa saya yang diusulkan dalam Dokumen Penawaran,benar memiliki Sertifikat
Keahlian/Sertifikat Keterampilan, sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di
kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan
menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

………...,27 Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan,
CV. XXXXXXXXXXX

Materai 6000

NAMA LENGKAP
Direktur
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TENAGA TETAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NAMA LENGKAP
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. XXXXXXXXXXX
Alamat : Jl.Yang dulu

No.KTP : XXXXXXXXXXXXXXXX
No. Telepon / HP : 0813 XXXX XXXX
E-Mail : xxxxxxxxxxxx@yahoo.com

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran,atas nama
NAMA PERSONIL sebagai Tenaga Tetap,dan menjabat sebagai Project Manager , dan sekaligus sebagai
Penanggung Jawab Teknis Badan Usaha (PJTBU) untuk perusahaan yang saya pimpin, sesuai dengan yang
disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di
kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan
menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

………...,27 Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan,
CV. XXXXXXXXXXX

Materai 6000

NAMA LENGKAP
Direktur
 KOP SURAT

SURAT PERNTAYAAN
MANAJEMEN PERUSAHAAN KAMI
TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NAMA LENGKAP

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. XXXXXXXXXXX
Alamat :
Jl.Yang dulu
No.KTP : XXXXXXXXXXXXXXXX
No. Telepon / HP : 0813 XXXX XXXX
E-Mail : xxxxxxxxxxxx@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan kami tidak sedang dalam Permasalahan terkait dengan pengadilan.
2. Perusahaan kami tidak pailit/bangkrut.
3. Kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
4. Tidak masuk daftar hitam.
5. Tidak sedang menjalani sanksi pidana
6. Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD
7. Data Kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan
maka direktur utama/pimpinan perusahaani, atau kepala cabang, dari seluruh anggota Kemitraan
bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

………...,27 Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan,
CV. XXXXXXXXXXX

Materai 6000

NAMA LENGKAP
Direktur
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUT SERTAKAN TENAGA KERJA
DALAM PROGRAM BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NAMA LENGKAP

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. XXXXXXXXXXX
Alamat :
Jl.Yang dulu
No.KTP : XXXXXXXXXXXXXXXX
No. Telepon / HP : 0813 XXXX XXXX
E-Mail : xxxxxxxxxxxx@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Apabila Perusahaan kami ditunjuk sebagai Pemenang dalam pengadaan Pekerjaan : Pembangunan
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx,maka kami bersedia mengikut sertakan seluruh tenaga kerja dalam
Program Jamsostek Sektor Jasa Konstruksi atau Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) bidang
pekerjaan Konstruksi.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

………...,27 Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan,
CV. XXXXXXXXXXX

Materai 6000

NAMA LENGKAP
Direktur
 DATA PEMILIK
NAMA : NAMA LENGKAP DAFTAR ISI
JABATAN : Direktur Cover -------------------- Hal 1
ALAMAT PEMILIK : Jl.Yang dulu Fakta Integritas -------------------- Hal 2
NPWP PRIBADI : XX.XXX.XXX.X-XXX.000 Daftar Isian -------------------- Hal 3
NO.KTP : XXXXXXXXXXXXXXXX Data Administrasi -------------------- Hal 4
DATA PERUSAHAAN Tenaga Teknis -------------------- Hal 5
NAMA PERUSAHAAN : CV. XXXXXXXXXXX Struktur -------------------- Hal 6
ALAMAT : Jl.Yang dulu Daftar Peralatan -------------------- Hal 7
NPWP PERUSAHAAN : XX.XXX.XXX.X-XXX.000 Pengalaman 1 -------------------- Hal 8
TLP/FAX : 0813 XXXX XXXX Pengalaman 2 -------------------- Hal 9
EMAIL : xxxxxxxxxxxx@yahoo.com Sedang di Laksanakan -------------------- Hal 10
TANGGAL TERAKHIR UPLOAD DOKUMEN Modal Kerja -------------------- Hal 11
TEMPAT/TGL/BLN/THN : ………...,27 Oktober 2020 SKK -------------------- Hal 12
SESUAI LDP DOKUMEN LELANG Neraca -------------------- Hal 13
INSTANSI : Dinas xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Surat Pernyataan -------------------- Hal 14
POKJA Pokja Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
KEGIATAN : Gedung Kantor
PEKERJAAN : Pembangunan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
LOKASI : Jl. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
TAHUN ANGGARAN : 2020
LIHAT DISURAT KETERANGAN DUKUNGAN BANK
Nomor : XXX/2.1/SKB-DK/000/2020

Tanggal : xxxxxxxxxx, 00 Oktober 2020

Nama Bank : PT. Bank xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Nilai : Rp0