(LOGO SEKOLAH)
(NAMA SEKOLAH)
(ALAMAT SEKOLAH)
(TAHUN)
(KOP SEKOLAH)
Kepada
Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Propinsi Jawa Timur Wilayah Pasuruan
Jl. Supriadi No. 26 Purworejo - Pohjentrek
di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor :
Tembusan :
1. Arsip