KESEDIAAN MENGIKUTI

KURSUS PELATIH TINGKAT DASAR (KPD) KWARTIR DAERAH GERAKAN

PRAMUKA SUMATERA UTARA
TAHUN 2023

1. Nama Lengkap EVA ROSANNA DAULAY, S. Pd Puteri

2. Tempat, tanggal lahir Matondang, 03 September 1985
3. Agama Islam
4. Golongan Darah -
5. Pekerjaan Guru
Jln. Sibuhuan Sosopan Km. 6 Desa Matondang,
6. Alamat Pekerjaan
Kec. Ulu Barumun Kab. Padang Lawas
7. No. WA -
8. Email Pribadi -
9. Alamat Lengkap Desa Matondang Kec. Ulu Barumun
10. Gugus depan Gerakan
Pramuka
 Nomor Gugusdepan 06311 dan 06312
 Jabatan Gugusdepan Pembina
 Pangkalan Gugusdepan SMA Negeri 1 Ulu Barumun
 Alamat Gugusdepan Jln. Sibuhuan Sosopan Km. 6 Desa Matondang,
Kec. Ulu Barumun Kab. Padang Lawas
11. Kwartir Ranting Ulu Barumun
12. Kwartir Cabang Padang Lawas

13. Pendidikan Umum

Jenis Pendidikan Tempat Tahun
a. SD SD Negeri 142942 1998
b. SMP SMP Negeri 2 Barumun 2001
c. SMA MAN Sibuhuan 2004
Universitas Graha Nusantara
d. S1 2013
Padangsidimpuan
 14. Pendidikan Kepramukaan
Jenis Pendidikan Tempat Tahun
MTs S Ruhul Islam Sialambue Kec.
a. Kursus Mahir Dasar (KMD) 2014
Barumun
SMK Negeri 1 Aek Nabara Barumun
b. Kursus Mahir Lanjutan (KML) 2015
Kec. Aek Nabara Barumun
*Fotocopy Ijazah Kursus terlampir

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mengikuti Kursus Pelatih Dasar (KPD) Wilayah Tapanuli Kwartir Daerah
Gerakan Pramuka Sumatera Utara Tahun 2023.
2. Bersedia mematuhi persyaratan dan ketentuan yang ditetapkan oleh kwartir Daerah
Gerakan Pramuka sebagai peserta Kursus Pelatih Dasar (KPD) Tahun 2023.
3. Form Kesediaan ini akan saya sampaikan selambat- lambatnya pada tanggal 13
Oktober 2023 dengan dilengkapi Surat Rekomendasi Ketua Kwartir Cabang Gerakan
Pramuka

Demikian pernyataan ini saya sampaikan dengan sebenar- benarnya.

Sibuhuan, 11 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

EVA ROSANNA DAULAY, S. Pd