E-Book Pedoman Pascarehabilitasi

2 0 2 2
PANDUAN PRAKTIS
LAYANAN
PASCAREHABILITASI
DIREKTORAT PASCAREHABILITASI
DEPUTI BIDANG REHABILITASI
BADAN NARKOTIKA NASIONAL RI
2022
Panduan Praktis Layanan Pascarehabilitasi
KATA SAMBUTAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL
P
uji dan syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas
rahmat dan karunia-Nya, penyusunan Pedoman Layanan
Pascarehabilitasi (Bina Lanjut) dapat diselesaikan dengan baik.
an Pedoman Layanan Pascarehabilitasi (Bina Lanjut) yang akan

menjadi acuan dalam pelaksanaan layanan Pascarehabilitasi ini
rkotika Nasional RI
diharapkan mampu menghasilkan layanan yang berkualitas
dan terjamin mutunya sesuai standar layanan rehabilitasi.
Salam sehat Apresiasi dan terimakasih saya sampaikan kepada para

tanpa Narkoba
pakar
Puji syukur praktisi,
kami tim penyusun
panjatkan dan kontributor
kepada Tuhan Yang Maha yang telahtelah
Esa yang ikut memberikan
andil dalam penyusunan
karunia-Nya
sehinggapedoman ini. Selanjutnya,
penyusunan semoga
Panduan Teknis pedoman
Pembinaan ini Intervensi
Unit akan bermanfaat
Berbasisdalam mendukung
Masyarakat (IBM)
Program
bagi BNNP dan P4GN
BNNK/Kotamenuju Indonesia
dapat Bersinar,
diselesaikan Bersih Narkoba
di tengah yang diwujudkan
kondisi negara dalam
masih mengalami
pandemicempat pendekatan utama: Soft Power Approach, Hard Power Approach, Smart Power
COVID-19.
Approach, serta
Penyusunan panduanEmpowering melalui Kerja
ini dimaksudkan Sama
sebagai antar
salah Kementerian/Lembaga.
satu strategi penguatan program
Intervensi Berbasis Masyarakat (IBM) yang menjadi point penting dan perhatian BNN. Dalam
rangka War
mewujudkan
on Drugs.Indonesia Bersinar, bersih narkoba. BNN RI menerapkan strategi War On
Drugs yang
Speed holistik
Up NeverdanLet
komprehensif
Up. melalui pendekatan Soft Power Approach, Hard Power
Approach, Smart Power Approach dan Kerja Sama. Dengan strategi War On Drugs, diharapkan
seluruh bidang baik pusat maupun wilayah bersama stakeholders terkait bersinergi dalam
mberantasan Penyalahgunaan dan Peredaran Gelap Narkoba (P4GN) agar terwujud BNN RI sebagai
ccountable.
si kepada semua pihak yang telah berperan dan meluangkan waktu, pikiran dan tenaga untuk
duan ini hingga terselesaikan dalam waktu
Jakarta, Juni 2022
ingatkan agar seluruh jajaran di BNN RI terus
Kepala Badan Narkotika
Jakarta, April 2022Nasional
dan inovasi dalam menghadapi era digitalisasi Kepala Badan Narkotika Nasional
ni dapat bermanfaat bagi kita semua. “Tugas
s lakukan percepatan untuk mendorong P4GN.
Komjen. Pol. Dr. Petrus Reinhard Golose

Dr. Petrus R. Golose.
Panduan Teknis Pembinaan Unit IBM Bagi BNNP dan BNNK/Kota
Direktorat Pascarehabilitasi Deputi Bidang Rehabilitasi BNN RI 2

KATA PENGANTAR
DEPUTI REHABILITASI BADAN NARKOTIKA NASIONAL
P
Puji dan syukur kehadirat Allah yang maha kuasa, atas rahmat
dan karunia-Nya, penyusunan Pedoman Layanan
Pascarehabilitasi (Bina Lanjut) dapat diselesaikan dengan baik.
n Berdasarkan Peraturan Badan Narkotika Nasional Nomor 1

Badan Narkotika Nasional RI
Tahun 2022 tentang Perubahan atas Peraturan Badan Narkotika
Nasional Nomor 5 Tahun 2020 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Badan Narkotika Nasional, Direktorat Pascarehabilitasi
memiliki tugas melaksanakan peningkatan kemampuan
Alhamdulillah Puji syukur
Layanan kita panjatkan
Pascarehabilitasi dengan
dan menyebut Asma
pendampingan Allah yang Maha Besar dan
bagi mantan
Maha Penyayang, Direktorat
penyalahguna Penguatan
dan/atau pecanduLembaga Rehabilitasi
narkotika, Komponen
psikotropika dan Masyarakat Deputi
bahan adiktif lainnya
Bidang Rehabilitasi telah menyelesaikan penyusunan Panduan Teknis Pembinaan
kecuali bahan adiktif tembakau dan alkohol. Dalam melaksanakan tugas tersebutUnit Intervensi
Berbasis Masyarakat
diperlukan(IBM)
suatubagi BNNP dan
pedoman atauBNNK/kota.
acuan.
Panduan ini akan menjadi acuan bagi petugas rehabilitasi di BNNP dan BNNK/
Kota dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya dalam memberikan pembinaan pada unit
Pedoman ini, akan menjadi acuan dalam melaksanakan Layanan Pascarehabilitasi
IBM. Pembinaan IBM sangat penting sebagai upaya untuk mendorong operasionalisasi IBM dan
(Bina Lanjut) untuk mendapatkan layanan rehabilitasi berkelanjutan yang berkualitas
meningkatkan kualitas pelaksanaan kegiatan serta layanan kepada penyalahguna narkoba.
dan terjamin mutunya.
Selain itu, program IBM telah tersosialisasikan ke dunia internasional sehingga menjadi
perhatian pimpinan BNN dan rujukan studi banding/kunjungan dari pihak luar.
Apresiasi kami Akhir kata, semoga
sampaikan kepada pedoman ini bermanfaat
tim penyusun dan semua danpihak
pelaksanaan kegiatan
yang telah Layanan
berkenan
Pascarehabilitasi
nan panduan (Binadiselesaikan
ini hingga berhasil Lanjut) dapat berjalan
dengan baik. dengan baik dan kinerja dari Deputi
Bidang
panduan ini dapatRehabilitasi
dimanfaatkandapat lebih optimal,
dengan baik olehefektif,
semuadan efisien.
pihak yang berkepentingan dalam
gunaan narkoba di masyarakat.
Jakarta, Juni 2022
Jakarta, April 2022
Deputi Rehabilitasi BNN
Deputi Rehabilitasi BNN
Dra. Riza Sarasvita, M.Si, MHS, Ph.D

Dra. Riza Sarasvita, M.Si, MHS, PhD
Panduan Teknis Pembinaan Unit IBM Bagi BNNP dan BNNK/Kota

DAFTAR ISI
Kata Sambutan 2
Kata Pengantar 3
Daftar Isi 4
Petunjuk Panduan 5
Pascarehabilitasi 6
Alur Pascarehabilitasi 7
Layanan Pascarehabilitasi 8
Matriks Layanan Pascarehabilitasi 13
Terminasi 14
Biodata Klien Pascarehabilitasi 15
Formulir Penilaian Pascarehabiltias 16
Formulir Tes Minat Bakat 18
Laporan Perkembangan Klien 21
Formulir Pemeriksaan Tes Urin 22
Formulir WHO-QoL BREF 26
Formulir URICA 34
Formulir Pemantauan 42
Formulir Kunjungan Rumah 50
Formulir Pendampingan Pemulihan
52
Pertemuan Kelompok Pemulihan
Edukasi Pengembangan Diri 56
Formulir Kegiatan Pendampingan Pemulihan 59
Formulir Terminasi 60

PETUNJUK PANDUAN
PEOOMAN LAVA.NAN
PASCAREHAIILI TA.SI
Tautan Buku Pedoman Layanan

Pascarehabilitasi:
https://bit.ly/Pedoman_Pascarehabilitasi
Direkrorat Pascarehabilitasi Deputi Bidang Rehabilitasi BNN RI
5
A
dalah kegiatan
pelayanan yang
merupakan
tahapan pembinaan
lanjutan yang diberikan
kepada pecandu
n a r ko t i k a , p e ny a l a h
guna narkotika dan
korban penyalahgunaan
narkotika setelah
menjalani intervensi
atau
rehabilitasi medis dan/atau rehabilitasi sosial
yang merupakan bagian yang integral dalam
rangkaian rehabilitasi.
Pascarehabilitasi menjadi outcome
rehabilitasi, yaitu peningkatan kualitas hidup
klien yang diukur menggunakan intrumen
W H O Q o L- B R E F ( T h e Wo r l d H e a l t h
Organization Quality of Life Best References).

ALUR PASCAREHABILITASI

LAYANAN PASCAREHABILITASI
Layanan pascarehabilitasi diawali dengan
penilaian pascarehabilitasi, yang merupakan
kegiatan untuk mengidentifikasi kebutuhan
berdasarkan kondisi klien sebelum menerima
layanan pascarehabilitasi.
Kegiatannya berupa:
PENILAIAN KAPITAL PEMULIHAN
TES MINAT BAKAT

Mengukur kekuatan mengidentifikasi 8 aspek
8 aspek kecerdasan majemuk
kehidupan klien
Pemantauan Pendampingan
Pemulihan

A. PEMANTAUAN
Pemantauan adalah kegiatan

mengobservasi dengan cermat baik
secara langsung maupun tidak
langsung yang dilakukan oleh Petugas
rehabilitasi dan/atau Agen Pemulihan
untuk memberikan dukungan kepada
klien agar dapat mempertahankan
pemulihannya.
Matriks Pemantauan
IBM Klinik BNN/BNNP/LRKM/LRIP

lainnya
Pelaksana •Agen Pemulihan •Petugas rehabilitasi
Frekuensi •2 kali (merujuk pada matriks) •Sesuai kebutuhan (merujuk

pada matriks)
Bentuk Kegiatan •Secara langsung •Disarankan menggunakan

•Secara tidak langsung media komunikasi, bila
diperlukan dapat melalui
kunjungan langsung
Prosedur Pelaksanaan •Pemantauan dilaksanakan •Pemantauan dilaksanakan

dengan menggunakan formulir dengan menggunakan formulir
pemantauan pemantauan
•Pemantauan dilaksanakan •Petugas rehabilitasi menggali

melalui kunjungan diri Agen informasi klien terkait kondisi
Pemulihan ke rumah klien atau klien dan status pemulihan klien
tempat lain sesuai kesepakatan melalui media komunikasi,
seperti telepon maupun melalui
•Agen Pemulihan menggali media komunikasi lainnya
informasi terkait kondisi dan
status pemulihan klien baik
secara langsung maupun tidak
langsung

B. PENDAMPINGAN PEMULIHAN
Suatu proses relasi sosial antara petugas rehabilitasi dan klien
dengan melakukan identifikasi
kebutuhan layanan pascarehabilitasi dan
memperoleh akses fasilitas sesuai
kebutuhan dalam rangka proses
penyatuan kembali klien ke dalam
lingkungan masyarakat.
Kegiatan Pendampingan Pemulihan:
1. LINGKUNGAN YANG MENDUKUNG

Lingkungan (keluarga, teman dan masyarakat) yang menciptakan
ketahanan diri dari kekambuhan.
Contoh Kegiatan:
Pertemuan Kelompok Pemulihan Pertemuan Dukungan Keluarga
Matriks Lingkungan Yang Mendukung

Komponen Pertemuan Kelompok Pemulihan (PKP) Pertemuan Dukungan Keluarga
Kegiatan (PDK)
Pengertian Pendekatan sistem pemulihan dalam bentuk pertemuan yang dihadiri oleh
kelompok yang terdiri dari dua orang atau lebih, keluarga klien dengan tujuan
sehingga mereka dapat belajar satu sama lainnya. memberikan pengetahuan/
pemahaman bagaimana keluarga
dapat berperan dalam kepulihan
klien
Tujuan Tersedianya tempat/ wadah yang dapat memberikan Meningkatkan peran aktif keluarga
dukungan dan saling menguatkan dalam memahami sebagai mitra pemulihan bagi klien
masalah serta mendorong klien untuk
mempertahankan pemulihan
Materi •Ketahanan pemulihan •Peran keluarga dalam pemulihan
Bentuk Kegiatan •Tatap muka kelompok •Tatap muka kelompok
Frekuensi •1-3x sesuai kebutuhan •1-3x sesuai kebutuhan
Pelaksana •Petugas rehabilitasi •Petugas rehabilitasi
Output Klien mampu mempraktekan bagaimana caranya Keluarga memahami fungsi dan
untuk mempertahankan pemulihan perannya dalam pemulihan klien

2. PENGEMBANGAN JEJARING
Pelaksanaan pemetaan kemampuan sumber daya manusia dan
sarana prasarana yang dapat mendukung pengembangan
produktivitas klien.
Contoh Kegiatan:
Kunjungan Rumah Manajemen Kasus
Matriks Pengembangan Jejaring

Komponen Kunjungan Rumah Manajemen Kasus
Kegiatan
Pengertian kegiatan menjalin komunikasi dan mengobservasi Pendekatan yang terkoordinasi

lingkungan tempat tinggal atau lingkungan sosial dengan berbagai layanan untuk
klien membantu berbagai kebutuhan
klien berdasarkan hasil penilaian
pascarehabilitasi.
Tujuan Membina hubungan dan memperoleh informasi Mengenali dan meningkatkan

kondisi klien dalam lingkungannya untuk potensi klien dalam mendukung
mendapatkan informasi terkait kegiatan klien sehari- proses pemulihan bagi klien.
hari dan status kepulihannya serta identifikasi
kebutuhan klien untuk dapat menentukan rencana.
Materi •4 aspek: fisik, psikologis, sosial dan lingkungan •Rujukan kasus

(instrumen kunjungan rumah)
Bentuk Kegiatan •Tatap muka individual •Individual
Frekuensi •2x •1-3x sesuai kebutuhan
Pelaksana •Petugas rehabilitasi •Petugas rehabilitasi
Output •Klien memahami 4 aspek: fisik, psikologis, sosial, •Klien memperoleh rujukan sesuai
dan lingkungan terkait dirinya kebutuhan

3. PENGEMBANGAN PRODUKTIVITAS
Proses mengenali dan mengembangkan potensi diri klien untuk
mempertahankan kepulihan dan meningkatkan kualitas hidup.
Contoh Kegiatan:
Edukasi Pengembangan Diri Pelibatan Kegiatan Masyarakat
Matriks Pengembangan Produktivitas

Komponen Edukasi Pengembangan Diri Pelibatan Kegiatan Masyarakat
Kegiatan
Pengertian suatu proses pembelajaran untuk mengembangkan sebuah aktivitas dalam melibatkan
keterampilan klien dalam hal ini terkait mengelola pengguna narkotika ke masyarakat
waktu guna membangun kembali
hubungan serta mengurangi stigma
dan diskriminasi
Tujuan klien melakukan pengelolaan waktu yang baik dan Mengintegrasikan keberadaan klien
dapat menyeimbangkan antara kehidupan pribadi, dengan masyarakat agar pengguna
sekolah atau pekerjaan. narkotika perlahan-lahan dapat
membangun kembali hubungan dan
beradaptasi dengan lingkungan di
masyarakat.
Materi •Keterampilan mengelola waktu •Ikut serta dalam kegiatan positif di

masyarakat
Bentuk Kegiatan •Tatap muka kelompok •Tatap muka kelompok
Frekuensi •1-3x sesuai kebutuhan •1-3x sesuai kebutuhan
Pelaksana •Petugas rehabilitasi •Petugas rehabilitasi/Agen

Pemulihan
Output •Klien memahami dan mengenali pengelolaan waktu •Klien terlibat dalam kegiatan
masyarakat dibuktikan dengan
dokumentasi kegiatan

13
MATRIKS LAYANAN PASCAREHABILITASI
Komponen Pemantauan Pendampingan Pemulihan Terminasi
Kegiatan
Lingkungan Yang Mendukung Pengembangan Jejaring Pengembangan Produktifitas
Pertemuan Pertemuan Kunjungan Manajemen Edukasi Pelibatan
Kelompok Dukungan Rumah Kasus Pengembangan kegiatan
Pemulihan Keluarga (PDK) Diri Masyarakat
(PKP)
Materi 4 aspek fisik, Ketahanan Peran keluarga 4 aspek fisik, Rujukan kasus Keterampilan Ikut serta dalam
psikis, sosial dan pemulihan dalam psikis, sosial dan mengelola waktu kegiatan positif
lingkungan pemulihan lingkungan di masyarakat
(instrumen
kunjungan rumah)
Bentuk Tatap muka Tatap muka Tatap muka Tatap muka Individual Tatap muka Tatap muka
Kegiatan individual kelompok kelompok individual kelompok kelompok
Apabila klien telah
Frekuensi 2x 1-3 sesuai 1-3 sesuai 2x 1-3 sesuai 1-3 sesuai 1-3 sesuai mengikuti rangkaian
kebutuhan kebutuhan kebutuhan kebutuhan kebutuhan dari kegiatan
pascarehabilitasi yang
Pelaksana Petugas Petugas Petugas Petugas Petugas Petugas Petugas telah direncanakan
rehabilitasi/Agen rehabilitasi rehabilitasi rehabilitasi rehabilitasi rehabilitasi rehabilitasi/ Agen dan telah menenuhi
Direktorat Pascarehabilitasi Deputi Bidang Rehabilitasi BNN RI

Pemulihan pemulihan evaluasi hasil
perkembangan tahap
Output Klien memahami 4 Klien mampu Keluarga Klien memahami 4 klien klien memahami Klien terlibat akhir
aspek (fisik, psikis, mempraktekkan memahami aspek fisik, psikis, memperoleh dan mengenali dalam kegiatan
sosial dan bagaimana fungsi dan sosial, dan rujukan sesuai pengelolaan masyarakat
lingkungan) terkait caranya untuk perannya dalam lingkungan terkait kebutuhan waktu dibuktikan
dirinya dan mempertahan pemulihan klien dirinya. dengan
memperoleh kan pemulihan dokumentasi
layanan sesuai kegiatan
kebutuhan
Catatan *Kegiatan yang tersedia merupakan kegiatan pilihan sesuai kondisi atau kebutuhan klien kecuali kunjungan rumah minimal 2x
*Pertemuan kelompok dapat dilakukan minimal dihadiri 2 orang
\\\
Matriks Evaluasi Pascarehabilitasi
EVALUASI INSTRUMEN/ALAT WAKTU PELAKSANA INDIKATOR

PERKEMBANGAN PELAKSANAAN
KLIEN DAN DURASI
Kualitas Hidup WHOQoL-BREF Awal dan akhir Petugas Minimal 2

layanan – 30 rehabilitasi domain
menit meningkat
Motivasi URICA Awal dan akhir Petugas Meningkatnya

Kesiapan layanan – 30 rehabilitasi kesiapan
menit motivasi
Pemeriksaan urin Rapid Tes urin Awal dan akhir Petugas Hasil negatif
layanan – 10 rehabilitasi
menit
TERMINASI
Terminasi adalah tahapan akhir dari

rangkaian layanan pascarehabilitasi.
Terminasi dilakukan apabila klien
telah selesai mendapatkan layanan
pascarehabilitasi mulai dari
penilaian pascarehabilitasi,
pemantauan dan pendampingan
pemulihan sesuai dengan
kebutuhan dan kesepakatan klien

NAMA LENGKAP :
TEMPAT TGL LAHIR : ,
NAMA PENANGGUNG JAWAB (WALI) :
NO TELEPON DAPAT DIHUBUNGI : +62
KODE KLIEN
2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 0 ...
Tahun Kode Provinsi Kode No Kode

Kabupaten/kota Urut Klien Asal Rehabilitasi
Periksa kode data BPS pada website: https://sig.bps.go.id/bridging-kode/index
01 : LRIP Lain-lainnya 02: LRKM 03: IBM

Contoh:
a. Klien yang berasal dari IPWL Kemenkes dan melanjutkan layanan pascarehabilitasi
di klinik BNNP DKI
2022 – 31 – 00 – xxxx – 01
b. Klien yang berasal dari LRKM dan melanjutkan layanan rehabilitasi di Klinik BNNK
Jakarta Selatan
2022 – 31 – 71 – xxxx – 02
Reset Biodata

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 1
FORMULIR PENILAIAN PASCAREHABILITASI
Nama Klien:
Tanggal Pengisian:
Penilaian Kapital Pemulihan
Petunjuk pengisian
A. Formulir Penilaian Pascarehabilitasi terdiri dari 16 pertanyaan yang diisi klien yang didampingi oleh
petugas.
B. Isilah kolom dengan memilih Ya atau Tidak menggunakan tanda (X)
C. Durasi pengisian ± 5 – 10 menit.
D. Petugas menilai kapital pemulihan klien berdasarkan jawaban “Tidak” dari klien.
E. Petugas menyusun rekomendasi rencana kegiatan bina lanjut berdasarkan hasil jawaban klien.
No. Penilaian Kapital Pemulihan Ya Tidak Catatan
1 Saya merasa sehat secara fisik sehingga mampu

beraktivitas.
2 Saya merasa senang dan nyaman.
3 Saya sudah memikirkan rencana masa depan.
4 Saya mencoba melaksanakan rencana masa depan.
5 Saya terlibat dalam kegiatan sosial atau kebudayaan di

lingkungan saya.
6 Saya terlibat dalam kegiatan komunitas dan mendapat

dukungan positif dari komunitas.
7 Saya telah memiliki sertifikat keterampilan vokasional.
8 Saya memiliki pengetahuan atau pendidikan yang dapat

membantu saya dalam menjalani kehidupan.
9 Saya memiliki jejaring dan koneksi untuk memperoleh

pekerjaan.
10 Saya mengetahui bahwa menyalahgunakan narkotika

dapat berkaitan dengan hukum.
11 Saya memiliki teman yang baik dan mendukung

kepulihan saya.
12 Saya ingin mengikuti pertemuan kelompok pemulihan.

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 1
FORMULIR PENILAIAN PASCAREHABILITASI
No. Penilaian Kapital Pemulihan Ya Tidak Catatan
13 Saya merasa aman di lingkungan tempat tinggal saya.
14 Saya tinggal di rumah yang nyaman dan sehat.
15 Saya dapat berkomunikasi baik dengan keluarga.
16 Keluarga mendukung perubahan positif dari perilaku

saya.
Hasil Penilaian Pascarehabilitasi
DOMAIN KAPITAL JUMLAH JUMLAH Rekomendasi

PEMULIHAN JAWABAN JAWABAN
YA TIDAK
Kesehatan Fisik
dan Mental
Menemukan
kembali arti dan
tujuan dalam
hidupnya
Integrasi
komunitas dan
dukungan budaya.
Keterampilan
vokasional/
pendidikan
Ketenagakerjaan
dan penyelesaian
masalah hukum
Dukungan sebaya
Rumah aman/
lingkungan yang
sehat
Dukungan
keluarga dan sosial
Tempat:
Reset Lampiran 1 Tanggal/Bulan/Tahun:
Petugas
( )
2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 2
FORMULIR TEST MINAT BAKAT
Nama Klien:
Tanggal Pemeriksaan:
Minat Bakat
Petunjuk pengisian
A. Formulir test minat dan bakat terdiri dari 40 pertanyaan yang diisi klien yang didampingi oleh
petugas.
B. Klien mengisi dengan memberi tanda (X) pada kolom jawaban berdasarkan kondisi yang paling
sesuai.
C. Durasi pengisian ± 5 – 10 menit.
D. Petugas menskor hasil test klien dengan memasukkan jawaban klien ke dalam rumus yang tersedia
(dengan menghitung jawaban yang dominan pada 8 aspek kecerdasan majemuk – “Ya” terbanyak).
E. Petugas menyusun rekomendasi kegiatan produktivitas yang sesuai dengan hasil tes.
No. Uraian Ya Tidak
1 Saya senang belajar bahasa asing.
2 Saya menyukai kegiatan yang berhubungan dengan komputer.
3 Saya menyukai pekerjaan yang menggunakan hitungan.
4 Saya senang dengan pekerjaan yang menggunakan imajinasi.
5 Saya senang membuat rancangan gambar seperti gedung atau rumah.
6 Saya ingin bermain musik secara profesional.
7 Saya ingin menjadi konselor.
8 Saya kurang suka jika bekerja hanya dengan duduk dan diam.
9 Saya menyukai kegiatan yang berhubungan dengan keterampilan tangan.
10 Saya senang berkumpul dengan teman kalau ada waktu luang.
11 Saya senang mengikuti seminar-seminar pengembangan diri.
12 Saya suka terlibat dalam kegiatan pelestarian alam dan lingkungan.
13 Saya terbiasa membuat perencanaan sebelum bekerja.
14 Saya senang bekerja di bidang yang berhubungan dengan hewan seperti di

peternakan.
15 Saya suka membuat tulisan dan mengerjakan tugas-tugas yang dalam bentuk tulisan.
16 Saya ingin mengikuti kursus-kursus bahasa.
17 Saya senang bekerja dengan hal-hal yang terkait dengan angka-angka.

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 2
No. Uraian Ya Tidak
18 Saya suka dengan permainan yang berhubungan dengan kata-kata seperti TTS atau
scramble.
19 Saya menyukai pekerjaan yang berhubungan dengan seni.
20 Saat senang bernyanyi atau bersenandung saat waktu luang.
21 Saya senang merekam peristiwa yang terjadi di sekitar saya.
22 Saya lebih senang melakukan aktivitas yang bergerak seperti berjalan, berlari atau
berolah raga.
23 Saya ingin bekerja dengan membantu orang lain menyelasaikan masalahnya.
24 Saya senang mengoperasikan program-program baru di komputer.
25 Saya senang melakukan percakapan dengan menggunakan bahasa asing.
26 Saya suka berwirausaha.
27 Saya senang bekerja di bidang yang berkaitan dengan musik.
28 Saya suka menggambar atau mendesain sesuatu menggunakan komputer.
29 Saya ingin mengikuti pelatihan musik untuk meningkatkan kemampuan bermain

musik saya.
30 Saya cukup terampil untuk mengerjakan berbagai keterampilan atau kerajinan tangan.
31 Saya menyukai permainan-permainan yang bisa melibatkan cukup banyak orang.
32 Saya senang menanam dan merawat tanaman.
33 Saya lebih suka menonton film atau membaca buku daripada berkumpul bersama
teman-teman.
34 Saya menyukai pekerjaan yang terkait dengan desain-desain atau gambar.
35 Saya merasa nyaman bekerja jika tubuh saya aktif bergerak.
36 Saya senang bekerja dalam kelompok atau tim.
37 Saya dapat memainkan satu atau beberapa alat musik.
38 Saya menyukai kegiatan yang dilakukan di alam.
39 Saya suka menulis diari untuk mencatat kejadian penting dalam hidup saya.
40 Saya berminat pada masalah sosial dan lingkungan.

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 2
Hasil Akhir Minat Bakat Per Domain
Jumlah Jumlah
No. Uraian
Ya Tidak
1 LINGUISTIK
2 LOGIS MATEMATIS
3 VISUAL SPASIAL
4 MUSIKALIS
5 INTERPERSONAL
6 INTRAPERSONAL
7 KINESTATIK
8 NATURALIS
HASIL TEST MINAT DAN BAKAT:
Tempat:
Tanggal/Bulan/Tahun:
Petugas
Reset Lampiran 2
( )

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 3
LAPORAN PERKEMBANGAN KLIEN
JENIS PEMERIKSAAN HASIL* KETERANGAN
Domain Fisik
Domain Psikologi
WHOQoL
Domain Sosial
Domain Lingkungan
URICA
TES URIN Pilih

*masukkan hasil WHOQoL, URICA & Tes URIN secara manual
JENIS PEMERIKSAAN HASIL KETERANGAN
Domain Fisik N/A

Domain Psikologi N/A
WHOQoL
Domain Sosial N/A
Domain Lingkungan N/A
URICA
TES URIN Pilih
Tempat:
Petugas
( )
2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 4
FORMULIR PEMERIKSAAN TES URIN
Pemeriksaan: Awal
al Akhir
I. IDENTITAS KLIEN
Nama Lengkap:
No. KTP Identitas:
Tempat/Tanggal Lahir: /
Jenis Kelamin: Pilih
II. HASIL PEMERIKSAAN
NO. JENIS PEMERIKSAAN HASIL
Negatif Positif
1 AMPHETAMINE Unggah Foto Tes Urine
2 METHAMPHETAMINE
3 THC/ CANNABIS
4 MOP
5 BENZODIAZEPINE
6 COCAINE
7 CARISOPRODOL
III. CATATAN
Tempat:
Klien Pemeriksa
( ) ( )
2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 4
SURAT PERNYATAAN PENGAMBILAN URIN (AWAL)
A. IDENTITAS DIRI
Saya yang bertanda tangan
di bawah ini :
No Identitas (KTP/SIM/NIP/NIK) :
Nama :
Jenis Kelamin : Pilih
Tempat, Tanggal Lahir : ,
Umur : Tahun
Alamat :
No Telepon/Hp : +62
Pekerjaan :
Keperluan :
Dengan ini menyatakan bersedia untuk diambil urin guna keperluan pemeriksaan
terhadap zat pikoaktif (Narkotika, Psikotropika dan zat adiktif lainnya) dan bersedia
memberikan keterangan yang diperlukan oleh petugas dengan jujur sesuai formulir ini.
Tempat:
Yang menyatakan
Reset Lampiran 4
( )

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 4
Pemeriksaan: Awal
al Akhir
I. IDENTITAS KLIEN
Nama Lengkap:
No. KTP Identitas:
Tempat/Tanggal Lahir: /
Jenis Kelamin: Pilih
II. HASIL PEMERIKSAAN
NO. JENIS PEMERIKSAAN HASIL
Negatif Positif
1 AMPHETAMINE Unggah Foto Tes Urine
2 METHAMPHETAMINE
3 THC/ CANNABIS
4 MOP
5 BENZODIAZEPINE
6 COCAINE
7 CARISOPRODOL
III. CATATAN
Tempat:
Klien Pemeriksa
( ) ( )
2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 4
SURAT PERNYATAAN PENGAMBILAN URIN (AKHIR)
A. IDENTITAS DIRI
Saya yang bertanda tangan
di bawah ini :
No Identitas (KTP/SIM/NIP/NIK) :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir : ,
Umur : Tahun
Alamat :
No Telepon/Hp : +62
Pekerjaan :
Keperluan :
Dengan ini menyatakan bersedia untuk diambil urin guna keperluan pemeriksaan
terhadap zat pikoaktif (Narkotika, Psikotropika dan zat adiktif lainnya) dan bersedia
memberikan keterangan yang diperlukan oleh petugas dengan jujur sesuai formulir ini.
Tempat:
Yang menyatakan
Reset Lampiran 4
( )

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 5
FORMULIR WHO-QOL BREF
Nama Klien: Pemeriksaan: Awal Akhir
Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup,

kesehatan dan hal-hal lain dalam hidup anda. Pertanyaan akan dibacakan satu
per satu, bersamaan dengan pilihan jawaban yang ada. Pilihlah jawaban
yang menurut anda paling sesuai. Kejujuran anda dalam menilai perasaan
anda merupakan bagian penting dari sesi ini. Jika anda merasa tidak yakin
dengan jawaban yang anda berikan, pikiran pertama yang muncul dalam
benak anda seringkali menjadi pilihan jawaban terbaik. Pertanyaan berkisar
tentang apa yang terjadi di dalam 4 (empat) minggu terakhir.
No. Pertanyaan Sangat Buruk Biasa Baik Sangat

Buruk biasa Baik
Saja
1 Bagaimana menurut Anda kualitas hidup 1 2 3 4 5

Anda?
No. Pertanyaan Sangat Tidak Biasa Memuas Sangat

Tidak Memuas Biasa kan Memuas
Memuas kan Saja kan
kan
2 Seberapa puas Anda terhadap kesehatan 1 2 3 4 5

Anda?
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal berikut ini
dalam empat minggu terakhir.
No. Pertanyaan Tidak Sedikit Dalam Seringkali Sangat

Sama Jumlah Memuas
Sekali Sedang kan
3 Seberapa jauh rasa sakit fisik Anda 5 4 3 2 1

mencegah Anda dalam beraktivitas sesuai
kebutuhan Anda?
4 Seberapa sering Anda membutuhkan terapi 5 4 3 2 1

medis untuk dapat berfungsi dalam
kehidupan sehari-hari Anda?
5 Seberapa jauh Anda menikmati hidup 1 2 3 4 5

Anda?
6 Seberapa jauh Anda merasa hidup anda 1 2 3 4 5

berarti?

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 5

Sama Jumlah Memuas
Sekali Sedang kan
7 Seberapa jauh Anda mampu 1 2 3 4 5

berkonsentrasi?
8 Secara umum, seberapa aman Anda 1 2 3 4 5

rasakan dalam kehidupan Anda sehari-hari?
9 Seberapa sehat lingkungan di mana Anda 1 2 3 4 5

tinggal (berkaitan dengan sarana dan
prasarana)
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini dalam 4
minggu terakhir?
No. Pertanyaan Tidak Sedikit Sedang Seringkali Sepenuh

Sama nya
Sekali Dialami
10 Apakah Anda memiliki vitalitas yang cukup 1 2 3 4 5

untuk beraktivitas sehari-hari?
11 Apakah Anda dapat menerima penampilan 1 2 3 4 5

tubuh Anda?
12 Apakah Anda memiliki cukup uang untuk 1 2 3 4 5

memenuhi kebutuhan Anda?
13 Seberapa jauh ketersediaan informasi bagi 1 2 3 4 5

kehidupan Anda dari hari ke hari?
14 Seberapa sering Anda memiliki kesempatan 1 2 3 4 5

untuk bersenang- senang /rekreasi?

Buruk Biasa Baik
Saja
15 Seberapa baik kemampuan Anda dalam 1 2 3 4 5

bergaul?

Memuas kan Saja kan
kan
16 Seberapa puaskah Anda dengan tidur 1 2 3 4 5

Anda?
17 Seberapa puaskah Anda dengan 1 2 3 4 5

kemampuan Anda untuk menampilkan
aktivitas kehidupan Anda sehari-hari?

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 5

Memuas kan Saja kan
kan

kemampuan Anda untuk bekerja?
19 Seberapa puaskah Anda terhadap diri 1 2 3 4 5

Anda?
20 Seberapa puaskah Anda dengan hubungan 1 2 3 4 5

personal / sosial Anda?
21 Seberapa puaskah Anda dengan kehidupan 1 2 3 4 5

seksual Anda?
22 Seberapa puaskah Anda dengan dukungan 1 2 3 4 5

yang Anda peroleh dari teman Anda?
23 Seberapa puaskah Anda dengan kondisi 1 2 3 4 5

tempat Anda tinggal saat ini?
24 Seberapa puaskah Anda dengan akses 1 2 3 4 5

Anda pada layanan kesehatan?

transportasi yang harus Anda jalani?
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda merasakan atau mengalami hal-hal
berikut dalam empat minggu terakhir.
No. Pertanyaan Tidak Jarang Cukup Sangat Selalu

Pernah Sering Sering
26 Seberapa sering Anda memiliki perasaan 5 4 3 2 1

negatif seperti ‘feeling blue’ (kesepian),
putus asa, cemas dan depresi?
Komentar pewawancara tentang penilaian ini?
Tempat:
Klien Pewawancara
( ) ( )
2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 5
SKOR PENILAIAN WHO-QoL:
SKOR
DOMAIN Raw Score Transfomed Score Transformed Score
(Skor Mentah) 4-20 0-100
Domain I (Fisik) 0 N/A N/A

Domain II (Psikologis) 0 N/A N/A
Domain III (Sosial) 0 N/A N/A
Domain IV (Lingkungan) 0 N/A N/A
Reset Lampiran 5

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 5
Nama Klien: Pemeriksaan: Awal Akhir
Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup,

kesehatan dan hal-hal lain dalam hidup anda. Pertanyaan akan dibacakan satu
per satu, bersamaan dengan pilihan jawaban yang ada. Pilihlah jawaban
yang menurut anda paling sesuai. Kejujuran anda dalam menilai perasaan
anda merupakan bagian penting dari sesi ini. Jika anda merasa tidak yakin
dengan jawaban yang anda berikan, pikiran pertama yang muncul dalam
benak anda seringkali menjadi pilihan jawaban terbaik. Pertanyaan berkisar
tentang apa yang terjadi di dalam 4 (empat) minggu terakhir.

Buruk biasa Baik
Saja
1 Bagaimana menurut Anda kualitas hidup 1 2 3 4 5

Anda?

Memuas kan Saja kan
kan
2 Seberapa puas Anda terhadap kesehatan 1 2 3 4 5

Anda?
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal berikut ini
dalam empat minggu terakhir.

Sama Jumlah Memuas
Sekali Sedang kan
3 Seberapa jauh rasa sakit fisik Anda 5 4 3 2 1

mencegah Anda dalam beraktivitas sesuai
kebutuhan Anda?
4 Seberapa sering Anda membutuhkan terapi 5 4 3 2 1

medis untuk dapat berfungsi dalam
kehidupan sehari-hari Anda?
5 Seberapa jauh Anda menikmati hidup 1 2 3 4 5

Anda?
6 Seberapa jauh Anda merasa hidup anda 1 2 3 4 5

berarti?

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 5

Sama Jumlah Memuas
Sekali Sedang kan
7 Seberapa jauh Anda mampu 1 2 3 4 5

berkonsentrasi?
8 Secara umum, seberapa aman Anda 1 2 3 4 5

rasakan dalam kehidupan Anda sehari-hari?
9 Seberapa sehat lingkungan di mana Anda 1 2 3 4 5

tinggal (berkaitan dengan sarana dan
prasarana)
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini dalam 4
minggu terakhir?
No. Pertanyaan Tidak Sedikit Sedang Seringkali Sepenuh

Sama nya
Sekali Dialami
10 Apakah Anda memiliki vitalitas yang cukup 1 2 3 4 5

untuk beraktivitas sehari-hari?
11 Apakah Anda dapat menerima penampilan 1 2 3 4 5

tubuh Anda?
12 Apakah Anda memiliki cukup uang untuk 1 2 3 4 5

memenuhi kebutuhan Anda?
13 Seberapa jauh ketersediaan informasi bagi 1 2 3 4 5

kehidupan Anda dari hari ke hari?
14 Seberapa sering Anda memiliki kesempatan 1 2 3 4 5

untuk bersenang- senang /rekreasi?

Buruk Biasa Baik
Saja
15 Seberapa baik kemampuan Anda dalam 1 2 3 4 5

bergaul?

Memuas kan Saja kan
kan
16 Seberapa puaskah Anda dengan tidur 1 2 3 4 5

Anda?

kemampuan Anda untuk menampilkan
aktivitas kehidupan Anda sehari-hari?

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 5

Memuas kan Saja kan
kan

kemampuan Anda untuk bekerja?
19 Seberapa puaskah Anda terhadap diri 1 2 3 4 5

Anda?
20 Seberapa puaskah Anda dengan hubungan 1 2 3 4 5

personal / sosial Anda?
21 Seberapa puaskah Anda dengan kehidupan 1 2 3 4 5

seksual Anda?
22 Seberapa puaskah Anda dengan dukungan 1 2 3 4 5

yang Anda peroleh dari teman Anda?
23 Seberapa puaskah Anda dengan kondisi 1 2 3 4 5

tempat Anda tinggal saat ini?
24 Seberapa puaskah Anda dengan akses 1 2 3 4 5

Anda pada layanan kesehatan?

transportasi yang harus Anda jalani?
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda merasakan atau mengalami hal-hal
berikut dalam empat minggu terakhir.
No. Pertanyaan Tidak Jarang Cukup Sangat Selalu

Pernah Sering Sering
26 Seberapa sering Anda memiliki perasaan 5 4 3 2 1

negatif seperti ‘feeling blue’ (kesepian),
putus asa, cemas dan depresi?
Komentar pewawancara tentang penilaian ini?
Tempat:
Klien Pewawancara
( ) ( )
2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 5
SKOR PENILAIAN WHO-QoL:
SKOR
DOMAIN Raw Score Transfomed Score Transformed Score
(Skor Mentah) 4-20 0-100
Domain I (Fisik) 0 N/A N/A

Domain II (Psikologis) 0 N/A N/A
Domain III (Sosial) 0 N/A N/A
Domain IV (Lingkungan) 0 N/A N/A
Reset Lampiran 5

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 6
FORMULIR URICA
Nama Klien:
Waktu Wawancara: Awal Akhir
University of Rhode Island Change Assessment Scale (URICA)

Versi Bahasa Indonesia
Kuesioner ini terdiri atas atas 32 pernyataan, dimana masing-masing pernyataan
memiliki lima kemungkinan respons. Lingkari nomor respons yang paling sesuai
dengan masalah penyalahgunaan zat yang sedang Saudara hadapi. Pertanyaan di
bawah ini mengacu pada perasaan Saudara saat ini, bukan masa lalu atau masa
yang akan datang.
No. Pernyataan Sangat Tidak Ragu Setuju Sangat

Tidak Setuju Ragu Setuju
Setuju
1 Sejauh yang Saya ketahui, Saya tidak 1 2 3 4 5

mempunyai masalah penyalahgunaan zat
yang memerlukan perubahan
2 Saya pikir Saya mungkin siap untuk 1 2 3 4 5

memperbaiki diri Saya.
3 Saya sedang melakukan sesuatu terkait 1 2 3 4 5

masalah penyalahgunaan zat yang telah
lama mengganggu Saya.
4 Mungkin akan bermakna untuk 1 2 3 4 5

memperbaiki masalah penyalahgunaan zat
Saya.
5 Saya tidak punya masalah penyalahgunaan 1 2 3 4 5

zat. Tidak seharusnya Saya berada di
tempat rehab ini.
6 Saya khawatir Saya akan kembali pakai zat 1 2 3 4 5

setelah Saya berubah. Jadi Saya di tempat
rehab ini untuk mencari pertolongan.
7 Akhirnya Saya saat ini melakukan sesuatu 1 2 3 4 5

terkait masalah penyalahgunaan zat Saya.
8 Sudah lama Saya berpikir bahwa Saya 1 2 3 4 5

mungkin menginginkan perubahan atas diri
Saya.
9 Saya telah berhasil mengatasi masalah 1 2 3 4 5

penyalahgunaan zat Saya tetapi Saya tidak
yakin Saya bisa mempertahankan upaya itu
sendirian.

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 6
FORMULIR URICA

Setuju
10 Ada saatnya masalah penyalahgunaan zat 1 2 3 4 5

Saya sulit, tetapi saat ini Saya sedang
mencoba mengatasinya.
11 Berada di tempat rehab ini cukup banyak 1 2 3 4 5

membuang waktu Saya karena masalah
penyalahgunaan Saya tidak ada
hubungannya dengan Saya.
12 Saya berharap tempat rehab ini dapat 1 2 3 4 5

membuat Saya lebih memahami diri Saya.
13 Saya kira Saya memiliki kesalahan tetapi 1 2 3 4 5

tidak ada sesuatu yang benar-benar harus
Saya ubah.
14 Saya benar-benar bekerja keras untuk 1 2 3 4 5

berubah.
15 Saya memiliki masalah penyalahgunaan zat 1 2 3 4 5

dan Saya pikir Saya harus mengatasinya.
16 Saya tidak menindaklanjuti apa yang telah 1 2 3 4 5

Saya ubah dan harapkan, Saya di tempat ini
untuk mencegah kekambuhan dari masalah
penyalahgunaan zat.
17 Walau Saya tidak selalu berhasil merubah 1 2 3 4 5

diri, paling tidak Saya berusaha mengatasi
masalah penyalahgunaan zat Saya.
18 Saya pikir sekali Saya berhasil 1 2 3 4 5

menyelesaikan penyalahgunaan zat Saya,
maka Saya akan sepenuhnya bebas, tetapi
ternyata kadang Saya masih harus berjuang
untuk mengatasi masalah penyalahgunaan
zat tersebut.
19 Saya berharap Saya memiliki lebih banyak 1 2 3 4 5

ide (cara) untuk menyelesaikan masalah
penyalahgunaan zat Saya
20 Saya sudah mulai mengerjakan masalah 1 2 3 4 5

penyalahgunaan zat Saya tapi Saya ingin
mendapatkan bantuan.
21 Mungkin tempat rehab ini akan dapat 1 2 3 4 5

menolong Saya.

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 6
FORMULIR URICA

Setuju
22 Saya mungkin memerlukan sesuatu untuk 1 2 3 4 5

mendorong Saya mempertahankan
perubahan yang saat ini telah Saya lakukan.
23 Saya mungkin bermasalah dengan 1 2 3 4 5

penyalahgunaan zat tetapi Saya pikir
sesungguhnya Saya tidak ada masalah
dengan hal itu.
24 Saya berharap seseorang di tempat rehab 1 2 3 4 5

ini mempunyai nasehat-nasehat yang
berguna bagi Saya.
25 Siapa saja dapat bicara tentang perubahan; 1 2 3 4 5

namun saat ini Saya benar-benar sedang
menjalani perubahan tersebut.
26 Semua pembicaraan tentang psikologis ini 1 2 3 4 5

membosankan. Mengapa orang tidak bisa
begitu saja melupakan masalah
penyalahgunaan zat mereka?
27 Saya disini untuk mencegah diri Saya dari 1 2 3 4 5

kekambuhan terhadap masalah
penyalahgunaan zat Saya.
28 Memang membuat frustrasi, namun Saya 1 2 3 4 5

pikir saya bakal kembali menyalahgunakan
zat yang Saya pikir telah selesai Saya atasi.
29 Saya memiliki kekhawatiran begitu juga 1 2 3 4 5

orang di sekitar Saya. Jadi mengapa Saya
harus menghabiskan waktu memikirkan
mereka?
30 Saat ini Saya sedang aktif berusaha 1 2 3 4 5

mengatasi masalah penyalahgunaan zat
Saya.
31 Saya lebih memilih menyesuaikan diri 1 2 3 4 5

dengan kesalahan Saya daripada mencoba
mengubahnya.
32 Setelah semua yang telah Saya lakukan 1 2 3 4 5

untuk berubah dari masalah
penyalahgunaan zat Saya, seringkali
masalah tersebut kembali dan menghantui
diri Saya.

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 6
FORMULIR URICA
SKOR PENILAIAN URICA:
SKOR TIAP TAHAPAN
TAHAPAN SKOR
PRE-KONTEMPLASI 0.00
KONTEMPLASI 0.00
AKSI 0.00
PEMELIHARAAN 0.00
SKOR AKHIR TAHAPAN KLIEN
SKOR AKHIR
TAHAPAN SKOR
0.00
Tempat:
Petugas
( )
2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 6
FORMULIR URICA
Nama Klien:
Waktu Wawancara: Awal Akhir
University of Rhode Island Change Assessment Scale (URICA)

Versi Bahasa Indonesia
Kuesioner ini terdiri atas atas 32 pernyataan, dimana masing-masing pernyataan
memiliki lima kemungkinan respons. Lingkari nomor respons yang paling sesuai
dengan masalah penyalahgunaan zat yang sedang Saudara hadapi. Pertanyaan di
bawah ini mengacu pada perasaan Saudara saat ini, bukan masa lalu atau masa
yang akan datang.

Setuju
1 Sejauh yang Saya ketahui, Saya tidak 1 2 3 4 5

mempunyai masalah penyalahgunaan zat
yang memerlukan perubahan
2 Saya pikir Saya mungkin siap untuk 1 2 3 4 5

memperbaiki diri Saya.
3 Saya sedang melakukan sesuatu terkait 1 2 3 4 5

masalah penyalahgunaan zat yang telah
lama mengganggu Saya.
4 Mungkin akan bermakna untuk 1 2 3 4 5

memperbaiki masalah penyalahgunaan zat
Saya.
5 Saya tidak punya masalah penyalahgunaan 1 2 3 4 5

zat. Tidak seharusnya Saya berada di
tempat rehab ini.
6 Saya khawatir Saya akan kembali pakai zat 1 2 3 4 5

setelah Saya berubah. Jadi Saya di tempat
rehab ini untuk mencari pertolongan.
7 Akhirnya Saya saat ini melakukan sesuatu 1 2 3 4 5

terkait masalah penyalahgunaan zat Saya.
8 Sudah lama Saya berpikir bahwa Saya 1 2 3 4 5

mungkin menginginkan perubahan atas diri
Saya.
9 Saya telah berhasil mengatasi masalah 1 2 3 4 5

penyalahgunaan zat Saya tetapi Saya tidak
yakin Saya bisa mempertahankan upaya itu
sendirian.

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 6
FORMULIR URICA

Setuju
10 Ada saatnya masalah penyalahgunaan zat 1 2 3 4 5

Saya sulit, tetapi saat ini Saya sedang
mencoba mengatasinya.
11 Berada di tempat rehab ini cukup banyak 1 2 3 4 5

membuang waktu Saya karena masalah
penyalahgunaan Saya tidak ada
hubungannya dengan Saya.
12 Saya berharap tempat rehab ini dapat 1 2 3 4 5

membuat Saya lebih memahami diri Saya.
13 Saya kira Saya memiliki kesalahan tetapi 1 2 3 4 5

tidak ada sesuatu yang benar-benar harus
Saya ubah.
14 Saya benar-benar bekerja keras untuk 1 2 3 4 5

berubah.
15 Saya memiliki masalah penyalahgunaan zat 1 2 3 4 5

dan Saya pikir Saya harus mengatasinya.
16 Saya tidak menindaklanjuti apa yang telah 1 2 3 4 5

Saya ubah dan harapkan, Saya di tempat ini
untuk mencegah kekambuhan dari masalah
penyalahgunaan zat.
17 Walau Saya tidak selalu berhasil merubah 1 2 3 4 5

diri, paling tidak Saya berusaha mengatasi
masalah penyalahgunaan zat Saya.
18 Saya pikir sekali Saya berhasil 1 2 3 4 5

menyelesaikan penyalahgunaan zat Saya,
maka Saya akan sepenuhnya bebas, tetapi
ternyata kadang Saya masih harus berjuang
untuk mengatasi masalah penyalahgunaan
zat tersebut.
19 Saya berharap Saya memiliki lebih banyak 1 2 3 4 5

ide (cara) untuk menyelesaikan masalah
penyalahgunaan zat Saya
20 Saya sudah mulai mengerjakan masalah 1 2 3 4 5

penyalahgunaan zat Saya tapi Saya ingin
mendapatkan bantuan.
21 Mungkin tempat rehab ini akan dapat 1 2 3 4 5

menolong Saya.

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 6
FORMULIR URICA

Setuju
22 Saya mungkin memerlukan sesuatu untuk 1 2 3 4 5

mendorong Saya mempertahankan
perubahan yang saat ini telah Saya lakukan.
23 Saya mungkin bermasalah dengan 1 2 3 4 5

penyalahgunaan zat tetapi Saya pikir
sesungguhnya Saya tidak ada masalah
dengan hal itu.
24 Saya berharap seseorang di tempat rehab 1 2 3 4 5

ini mempunyai nasehat-nasehat yang
berguna bagi Saya.
25 Siapa saja dapat bicara tentang perubahan; 1 2 3 4 5

namun saat ini Saya benar-benar sedang
menjalani perubahan tersebut.
26 Semua pembicaraan tentang psikologis ini 1 2 3 4 5

membosankan. Mengapa orang tidak bisa
begitu saja melupakan masalah
penyalahgunaan zat mereka?
27 Saya disini untuk mencegah diri Saya dari 1 2 3 4 5

kekambuhan terhadap masalah
penyalahgunaan zat Saya.
28 Memang membuat frustrasi, namun Saya 1 2 3 4 5

pikir saya bakal kembali menyalahgunakan
zat yang Saya pikir telah selesai Saya atasi.
29 Saya memiliki kekhawatiran begitu juga 1 2 3 4 5

orang di sekitar Saya. Jadi mengapa Saya
harus menghabiskan waktu memikirkan
mereka?
30 Saat ini Saya sedang aktif berusaha 1 2 3 4 5

mengatasi masalah penyalahgunaan zat
Saya.
31 Saya lebih memilih menyesuaikan diri 1 2 3 4 5

dengan kesalahan Saya daripada mencoba
mengubahnya.
32 Setelah semua yang telah Saya lakukan 1 2 3 4 5

untuk berubah dari masalah
penyalahgunaan zat Saya, seringkali
masalah tersebut kembali dan menghantui
diri Saya.

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 6
FORMULIR URICA
SKOR PENILAIAN URICA:
SKOR TIAP TAHAPAN
TAHAPAN SKOR
PRE-KONTEMPLASI 0.00
KONTEMPLASI 0.00
AKSI 0.00
PEMELIHARAAN 0.00
SKOR AKHIR TAHAPAN KLIEN
SKOR AKHIR
TAHAPAN SKOR
0.00
Tempat:
Petugas
( )
2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 7
FORMULIR PEMANTAUAN
Nama Klien
Alamat
Tanggal Kunjungan:
Kunjungan/Pemantauan ke: : 1 2 3 4
Ketika melakukan pemantauan Agen Pemulihan/Petugas rehabilitasi diharapkan

dapat melakukan pengamatan berdasarkan domain WHO-QoL yang terdiri:
KESEHATAN FISIK
No. KONDISI Catatan
1 Saat ini klien merasa sehat Ya Tidak
2 Waktu istirahat/ tidur Cukup Kurang
3 Klien sedang mengkonsumsi obat yang diberikan dokter/ Ya Tidak

puskesmas/ klinik
4 Klien terhambat melakkukan aktivitas harian Ya Tidak
PSIKOLOGIS
No. KONDISI Catatan
1 Klien puas dengan penampilan fisiknya Ya Tidak
2 Perasaan klien saat ini Senang Sedih
3 Klien puas terhadap dirinya Ya Tidak
4 Klien rajin beribadah Ya Tidak
5 Apakah klien susah konsentrasi dalam mengerjakan Ya Tidak

sesuatu
SOSIAL
No. KONDISI Catatan
1 Hubungan klien dengan orang di sekitarnya Baik Tidak

(orangtua,pasangan, guru, teman, tetangga dll)
2 Klien mendapat bantuan dari orang terdekatnya Ya Buruk
3 Hubungan klien dengan pasangannya (apabila klien sudah Baik Tidak

menikah/ pacar

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 7
FORMULIR PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
No. KONDISI Catatan
1 Uang yang diperoleh, memenuhi kebutuhan dasar minimal Ya Tidak

klien
2 Klien merasa aman berada di lingkungannya Ya Tidak
3 Klien mudah mendapatkan layanan kesehatan Ya Tidak
4 Klien merasa cukup menikmati waktu luang atau rekreasi Ya Tidak
5 Klien merasa nyaman berada di rumah dan lingkungannya Ya Tidak
Tempat:
Petugas
( )
2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 7
FORMULIR PEMANTAUAN
Nama Klien
Alamat
Tanggal Kunjungan:

KESEHATAN FISIK
No. KONDISI Catatan

puskesmas/ klinik
PSIKOLOGIS
No. KONDISI Catatan

sesuatu
SOSIAL
No. KONDISI Catatan


menikah/ pacar

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 7
FORMULIR PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
No. KONDISI Catatan

klien
Tempat:
Petugas
( )
2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 7
FORMULIR PEMANTAUAN
Nama Klien
Alamat
Tanggal Kunjungan:

KESEHATAN FISIK
No. KONDISI Catatan

puskesmas/ klinik
PSIKOLOGIS
No. KONDISI Catatan

sesuatu
SOSIAL
No. KONDISI Catatan


menikah/ pacar

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 7
FORMULIR PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
No. KONDISI Catatan

klien
Tempat:
Petugas
( )
2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 7
FORMULIR PEMANTAUAN
Nama Klien
Alamat
Tanggal Kunjungan:

KESEHATAN FISIK
No. KONDISI Catatan

puskesmas/ klinik
PSIKOLOGIS
No. KONDISI Catatan

sesuatu
SOSIAL
No. KONDISI Catatan


menikah/ pacar

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 7
FORMULIR PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
No. KONDISI Catatan

klien
Tempat:
Petugas
( )
2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 8
FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH
Nama Klien : .......................

Tanggal Kunjungan Rumah : Kunjungan Ke: 1 2
Petugas:
No. Uraian Rekomendasi Respon Catatan
1 Kondisi fisik klien (Jenis Jawaban Klien:
kelamin, kesehatan,usia,
kebiasaan sehari-hari klien).
2 Kebiasaan klien sehari-hari. Jawaban Keluarga:
3 Kondisi psikologis klien Jawaban Klien:
(emosi, suasana hati, stressor,

kualitas dan kuantitas tidur).
4 Pergaulan / hubungan sosial Jawaban Klien dan keluarga:
dengan anggota keluarga:

- Dengan keluarga/pasangan;
- Saudara kandung (adik/
kakak);
- Keluarga lain yang tinggal
bersama.
5 Pergaulan/ hubungan sosial Jawaban Klien:
dengan tetangga dan teman

sekitar tempat tinggal.
6 Upaya keluarga/pasangan Jawaban Klien dan keluarga/Pasangan:
mendukung pemulihan klien.
7 Pendapat masyarakat di Jawaban dari masyarakat sekitar:
sekitar lingkungan tempat

tinggal.
8 Saran:
Tempat:
Petugas
( )
2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 8
FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH
Nama Klien : .......................

Tanggal Kunjungan Rumah : Kunjungan Ke: 1 2
Petugas:
No. Uraian Rekomendasi Respon Catatan
1 Kondisi fisik klien (Jenis Jawaban Klien:
kelamin, kesehatan,usia,
kebiasaan sehari-hari klien).
2 Kebiasaan klien sehari-hari. Jawaban Keluarga:
3 Kondisi psikologis klien Jawaban Klien:
(emosi, suasana hati, stressor,

kualitas dan kuantitas tidur).
4 Pergaulan / hubungan sosial Jawaban Klien dan keluarga:
dengan anggota keluarga:

- Dengan keluarga/pasangan;
- Saudara kandung (adik/
kakak);
- Keluarga lain yang tinggal
bersama.
5 Pergaulan/ hubungan sosial Jawaban Klien:
dengan tetangga dan teman

sekitar tempat tinggal.
6 Upaya keluarga/pasangan Jawaban Klien dan keluarga/Pasangan:
mendukung pemulihan klien.
7 Pendapat masyarakat di Jawaban dari masyarakat sekitar:
sekitar lingkungan tempat

tinggal.
8 Saran:
Tempat:
Petugas
( )
2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 9
FORMULIR PENDAMPINGAN PEMULIHAN

PERTEMUAN KELOMPOK PEMULIHAN
Pembawa Materi : Pertemuan Ke : 1 2

Materi Edukasi :
Tempat : Tanggal Kegiatan :
Jam Mulai : Jam Selesai :
No. Nama Peserta Tanda Tangan
10
11
12
13
14
15
Foto Kegiatan :
Unggah Foto Unggah Foto
Tempat:
Pemateri
( )
2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 9

Notulensi Kegiatan:
Topik:
Tujuan:
Metode:
Proses Kegiatan:
Reset Lampiran 9

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 9

Pembawa Materi : Pertemuan Ke : 1 2

Materi Edukasi :
Tempat : Tanggal Kegiatan :
Jam Mulai : Jam Selesai :
No. Nama Peserta Tanda Tangan
10
11
12
13
14
15
Foto Kegiatan :
Unggah Foto Unggah Foto
Tempat:
Pemateri
( )
2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 9

Notulensi Kegiatan:
Topik:
Tujuan:
Metode:
Proses Kegiatan:
Reset Lampiran 9

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 10
EDUKASI PENGEMBANGAN DIRI
Latihan 1. Jadwal Kegiatan Harian
Waktu Sabtu/Minggu (Hari Libur) Hari Kerja
05.00
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 10
Latihan 2. Memproritaskan Masalah
Setiap peserta menuliskan kegiatan‐kegiatan sesuai dengan kelompok kolom yang

disediakan.
Penting dan mendesak Penting dan tidak mendesak
Tidak penting dan mendesak Tidak penting dan tidak mendesak

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 10
Latihan 3. Menyusun Ulang Jadwal
Waktu Sabtu/Minggu (Hari Libur) Hari Kerja
05.00
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
Reset Lampiran 10

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 12
FORMULIR KEGIATAN PENDAMPINGAN PEMULIHAN
Nama Klien :
No. Tanggal Uraian Kegiatan Hasil Kegiatan Nama & Paraf

Kegiatan Petugas
Tempat:
Petugas
( )
2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 LAMPIRAN 14
FORMULIR TERMINASI
Nama Klien :
Asal Program :Klinik IBM
Tempat / Tanggal Lahir : /
Agama : Pilih
Alamat :
Tgl. Masuk Layanan :
Tgl. Selesai Layanan :
Penanggung Jawab Klien :
Hubungan dengan Klien :
No. Tlp Penanggung Jawab :
Rekomendasi :
Catatan :
Tempat:
Petugas
( )

E-Book Pedoman Pascarehabilitasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

E-Book Pedoman Pascarehabilitasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2 0 2 2

KATA SAMBUTAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL

an Pedoman Layanan Pascarehabilitasi (Bina Lanjut) yang akan

Salam sehat Apresiasi dan terimakasih saya sampaikan kepada para

Komjen. Pol. Dr. Petrus Reinhard Golose

Panduan Teknis Pembinaan Unit IBM Bagi BNNP dan BNNK/Kota

Direktorat Pascarehabilitasi Deputi Bidang Rehabilitasi BNN RI 2

n Berdasarkan Peraturan Badan Narkotika Nasional Nomor 1

Dra. Riza Sarasvita, M.Si, MHS, Ph.D

Panduan Teknis Pembinaan Unit IBM Bagi BNNP dan BNNK/Kota

Direktorat Pascarehabilitasi Deputi Bidang Rehabilitasi BNN RI 3

Direktorat Pascarehabilitasi Deputi Bidang Rehabilitasi BNN RI 4

Tautan Buku Pedoman Layanan

Direkrorat Pascarehabilitasi Deputi Bidang Rehabilitasi BNN RI

Direktorat Pascarehabilitasi Deputi Bidang Rehabilitasi BNN RI 6

Direktorat Pascarehabilitasi Deputi Bidang Rehabilitasi BNN RI 7

PENILAIAN KAPITAL PEMULIHAN

TES MINAT BAKAT

Direktorat Pascarehabilitasi Deputi Bidang Rehabilitasi BNN RI 8

Pemantauan adalah kegiatan

IBM Klinik BNN/BNNP/LRKM/LRIP

Pelaksana •Agen Pemulihan •Petugas rehabilitasi

Frekuensi •2 kali (merujuk pada matriks) •Sesuai kebutuhan (merujuk

Bentuk Kegiatan •Secara langsung •Disarankan menggunakan

Prosedur Pelaksanaan •Pemantauan dilaksanakan •Pemantauan dilaksanakan

•Pemantauan dilaksanakan •Petugas rehabilitasi menggali

Direktorat Pascarehabilitasi Deputi Bidang Rehabilitasi BNN RI 9

Kegiatan Pendampingan Pemulihan:

1. LINGKUNGAN YANG MENDUKUNG

Pertemuan Kelompok Pemulihan Pertemuan Dukungan Keluarga

Matriks Lingkungan Yang Mendukung

Materi •Ketahanan pemulihan •Peran keluarga dalam pemulihan

Bentuk Kegiatan •Tatap muka kelompok •Tatap muka kelompok

Frekuensi •1-3x sesuai kebutuhan •1-3x sesuai kebutuhan

Pelaksana •Petugas rehabilitasi •Petugas rehabilitasi

Direktorat Pascarehabilitasi Deputi Bidang Rehabilitasi BNN RI 10

Kunjungan Rumah Manajemen Kasus

Matriks Pengembangan Jejaring

Pengertian kegiatan menjalin komunikasi dan mengobservasi Pendekatan yang terkoordinasi

Tujuan Membina hubungan dan memperoleh informasi Mengenali dan meningkatkan

Materi •4 aspek: fisik, psikologis, sosial dan lingkungan •Rujukan kasus

Bentuk Kegiatan •Tatap muka individual •Individual

Frekuensi •2x •1-3x sesuai kebutuhan

Pelaksana •Petugas rehabilitasi •Petugas rehabilitasi

Direktorat Pascarehabilitasi Deputi Bidang Rehabilitasi BNN RI 11

Edukasi Pengembangan Diri Pelibatan Kegiatan Masyarakat

Matriks Pengembangan Produktivitas

Materi •Keterampilan mengelola waktu •Ikut serta dalam kegiatan positif di

Bentuk Kegiatan •Tatap muka kelompok •Tatap muka kelompok

Frekuensi •1-3x sesuai kebutuhan •1-3x sesuai kebutuhan

Pelaksana •Petugas rehabilitasi •Petugas rehabilitasi/Agen

Direktorat Pascarehabilitasi Deputi Bidang Rehabilitasi BNN RI 12

Direktorat Pascarehabilitasi Deputi Bidang Rehabilitasi BNN RI

EVALUASI INSTRUMEN/ALAT WAKTU PELAKSANA INDIKATOR

Kualitas Hidup WHOQoL-BREF Awal dan akhir Petugas Minimal 2

Motivasi URICA Awal dan akhir Petugas Meningkatnya

Terminasi adalah tahapan akhir dari

Direktorat Pascarehabilitasi Deputi Bidang Rehabilitasi BNN RI 14

TEMPAT TGL LAHIR : ,

NAMA PENANGGUNG JAWAB (WALI) :

NO TELEPON DAPAT DIHUBUNGI : +62

2 0 ... ... ... ... ... ... 0 0 0 1 0 ...

Tahun Kode Provinsi Kode No Kode