LAPORAN KEGIATAN EKSTRAKURIKULER (DI ISI NAMA EKSTRA)

SMA NEGERI 1 SALEM

SEMESTER ………………/ TAHUN AJARAN ………………

LOGO SEKOLAH

Dibuat Oleh :
(Nama Pembina Luar)

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

CABANG DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN WILAYAH XI
SMA NEGERI 1 SALEM
TAHUN 2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kegiatan ekstrakurikuler (diisi nama ekstrakurikuler) ini telah di setujui dan di sahkan
pada :
Hari
Tanggal

Salem, Januari 2024

Waka Bid. Kesiswaan Pembina Ektsrakurikuler

Anggi Seftiyono, S.Pd (………………………..)

NIP. 19880912 201101 1002

Mengetahui/Mengesahkan,
Kepala Sekolah

Ujang Dirman, M.Pd

NIP. 19660315 198901 1 004
 DAFTAR HADIR SISWA
KEGIATAN EKSTRAKURIKULER (DI ISI NAMA EKSTRA)
SMA NEGERI 1 SALEM
SEMESTER …………… /TAHUN AJARAN …………….

Materi : …………………………………………………………..
Hari/Tanggal : …………………………………………………………..

No Nama Kelas L/P Tanda Tangan

Salem, …………………….
Pembina

……………………………….
 DAFTAR HADIR PEMBINA/ PELATIH
KEGIATAN EKSTRAKURIKULER (DI ISI NAMA EKSTRA)
SMA NEGERI 1 SALEM
SEMESTER …………. /TAHUN AJARAN ……………….

Nama : …………………………………………………………..
Bulan : …………………………………………………………..

No Nama Hari/Tanggal Materi Ttd

Salem, ……………………..
Pembina

……………………………….
 AGENDA KEGIATAN
EKSTRAKURIKULER (DI ISI NAMA EKSTRA)
SMA NEGERI 1 SALEM
SEMESTER ………. /TAHUN AJARAN …………

Nama Ekstrakurikuler : …………………………………………………………..

Bulan : …………………………………………………………..

Jumlah Siswa
No Hari/Tanggal Materi Ket
Yang Hadir

Salem, ……………………...
Pembina

……………………………….
 LAMPIRAN

- FOTO KEGIATAN