PUSAT PERUMAHAN PELAJAR

: 067997086 / 067999585 : 06-798 6171 prupel2020@gmail.com

BORANG PERMOHONAN PENGINAPAN
ACCOMODATION APPLICATION FORM

Nota: Sila baca terma dan syarat penginapan.

Note : Please read the following terms and conditions.

MAKLUMAT PEMOHON (Applicant’s Details)

1. Nama : ____________________________________________________________________
Name
2. No. Kad Pengenalan & No. Matrik: _______________________________________________________________
Passport No.& Matrix No.
3. No. Tel : _________________ 4. Emel/Faks : ______________________________
Contact No. Email/Fax
5. Alamat Semasa/ :
Current Adress _____________________________________________________
6. Organisasi/Perseorangan
Organisation/Individual :

BUTIRAN PERMOHONAN (Application Details)

7. Tujuan Penginapan : ________________________________________________________

Accommodation Purpose
8. Tarikh Penginapan : Dari / / Hingga / / Jumlah : &
Date Of Stay From ___________To ____________ Number of Hari/Day Malam/Night

9. Jumlah Orang : Lelaki Perempuan

Number of people Male Female
• Untuk penginapan pelajar USIM sila sertakan senarai lengkap nama, no. matrik dan kolej kediaman.

10. Jenis Bilik / Ruang : Rumah Tetamu

Room Type & Space Guest House

Rumah Pelajar
Student House

Usim Lodge

11. Cara Bayaran : Tunai Cek Invois Pindah Peruntukan

Term of Payment Cash Cheque Invoice Virement
TERMA DAN SYARAT-SYARAT

1. Setiap permohonan selewat-lewatnya perlu dikemukakan ke pejabat Pusat Perumahan Pelajar 10 hari bekerja
sebelum penginapan berlangsung. Permohonan yang lewat tidak akan dilayan.
2. Kadar Bayaran adalah tertakluk kepada jenis program yang dijalankan. Bagi permohonan yang daripada
kakitangan/pelajar USIM, sila dapatkan kelulusan menjalankan aktiviti/program daripada pihak Penyelaras
terlebih dahulu dan kepilkan bersama borang.
3. Keputusan permohonan akan dimaklumkan kepada pemohon selewat-lewatnya 3 hari selepas borang dihantar.
4. Untuk tempahan, pemohon perlu membayar deposit 10% daripada jumlah keseluruhan.
5. Semua bayaran harus dibayar secara TUNAI di kolej kediaman.

TERMS AND CONDITIONS

1. Each application must be submitted to the Students Housing Center at least 10 working days before the
accommodation period. Late applications will not be entertained.
2. Rates are subject to the types of program. Please attach proof of approval activities from the program coordinator
if you are a USIM’s staff/students.
3. The decision will be notified to the applicant at least 3 days after the form is submitted.
4. For reservation, applicants have to pay 10% deposit.
5. All payment must be made by CASH at residential college.

Dengan ini saya mengesahkan butiran yang tercatat adalah benar dan berjanji akan mematuhi segala peraturan
Kolej Kediaman dan Universiti.
(Hereby I confirm that the above information given is correct to be best of my knowledge and I agreed to comply
with all regulations of residential college and university)

________________________ ___________________
Tanda Tangan Tarikh
(Signature) (Date)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA (For Office Use Only)

PENGESAHAN :
Confirmation

DILULUSKAN TIDAK DILULUSKAN

Approved Not Approved/Decline

Disahkan oleh :
Approved by :

Tandatangan Tarikh
Signature Date
 MAKLUMAT KADAR SEWAAN RUMAH TAMU UNIVERSITI

LOKASI PENGINAPAN KADAR HARGA JENIS KEDIAMAN KEMUDAHAN

Kolej Kediaman Sutera RM200.00/semalam Apartment 3 Bilik dengan 2 Muatan 5 orang
Indah Bilik Air Berpenghawa Dingin
Astro Njoi
Kolej Kediaman Acacia RM300.00/semalam Apartment 3 Bilik dengan 2 Muatan 6 orang
Avenue Bilik Air Berpenghawa Dingin
Astro Njoi
Kolej Kediaman 1 RM100.00/semalam Apartment 1 Bilik dengan 1 Muatan 2 orang
Bilik Air Berpenghawa Dingin
Astro Njoi

MAKLUMAT KADAR SEWAAN BILIK PENGINAPAN DI KOLEJ KEDIAMAN USIM

LOKASI PENGINAPAN KADAR HARGA KEMUDAHAN

Kolej Kediaman Sutera Indah
Kolej Kediaman Nilam Court
Kolej Kediaman Acacia Avenue
Kolej Kediaman 1
Kolej Kediaman Pandan
RM20.00/semalaman/seorang
RM20.00/semalaman/seorang
RM20.00/semalaman/seorang
RM15.00/semalaman/seorang
RM20.00/semalaman/seorang
Apartment 3 Bilik dengan 2 bilik air di
dalam rumah
Apartment 3 Bilik dengan 2 bilik air di
dalam rumah
Apartment 3 Bilik dengan 2 bilik air di
dalam rumah
Bilik dengan muatan 4 orang sebilik
dan bilik air berkongsi di setiap aras
Apartment 3 @ 4 dengan 2 @ 3 bilik
air didalam rumah

MAKLUMAT KADAR SEWAAN BILIK PENGINAPAN USIM LODGE

LOKASI PENGINAPAN KADAR HARGA JENIS KEDIAMAN KEMUDAHAN

Blok C Kolej Kediaman Acacia RM450.00/bulan Apartment 3 bilik dengan 2 Muatan 3 orang
Avenue RM450/month bilik air Berpengahawa
3 rooms with 2 bathrooms dingin/Sofa/Peti Ais
apartment

PERHATIAN:
• Semua Penginapan di atas dibekalkan bantal dan cadar.
• Pelajar USIM dikenakan caj RM6.00 (pelajar tempatan) rm12.00 untuk (pelajar antarabangsa)
seorang/semalaman. (Tidak disediakan bantal dan cadar).
• Anda diminta memaklumkan kepada Pusat Perumahan Pelajar sekiranya ada tambahan/pengurangan
maklumat.
• Permohonan tempat penginapan tertakluk kepada kekosongan kolej kediaman dan kelulusan ditentukan
sepenuhnya oleh pihak Pusat Perumahan Pelajar.
 MAKLUMAT KELULUSAN
(Approved Information)

KOLEJ KEDIAMAN BILANGAN BILANGAN JUMLAH JUMLAH BAYARAN

Residential College PESERTA HARI BAYARAN Amount
Number of Number of SEHARI
Residents Days

Kelulusan permohonan telah dimaklumkan kepada pemohon melalui :

Approval of the application was notified to the applicant by:

TEL/Phone SMS/sms FAKS/Fax MEL/e-mel : TARIKH/date :_____

MAKLUMAT PENGINAPAN

TARIKH & TANDA TARIKH & TANDA CATATAN JUMLAH NO. RESIT /
TANGAN MASUK TANGAN KELUAR Amount INVOIS
Receipt
/Invoice No.

Tandatangan Tandatangan

Tarikh Tarikh

PERMOHONAN DITUNDA PADA : ____________________

PERMOHONAN DIBATALKAN PADA : _________________