KOLEJ KEDIAMAN PELAJAR

PENDAFTARAN PENGHUNI KOLEJ

KEMASUKAN SEPTEMBER
SESI 2018/2019

No. Apartment / Bilik :

Nama Pelajar: AUVRE LIEW SZE CHING
No. Matrik: 64659 No K/P: 990204135608
Jantina: Lelaki / Perempuan (*Potong mana yang tidak berkenaan)
Fakulti: Fakulti Perubatan dan Sains Kesihatan
Bangsa: Iban/Sea Dayak Agama: KRISTIAN

Adakah anda memerlukan bantuan khas; jika ya, nyatakan

Nama dan alamat waris terdekat (jika berlaku kecemasan):

LIEW YONG KIN

SUBLOT14, LOT867, TAMAN BESTARI,, JALAN PASIR PANAS, SRI AMAN, 95000,
SARAWAK

Hubungan: BAPA

No. Telefon Waris: (Rumah) 0138152821 (Telefon Bimbit)

No.Telefon Pelajar: 01155025865 (Telefon Bimbit)

Saya dengan ini:

• Mengakui segala butir-butir di atas adalah lengkap dan benar.
• Pihak Universiti berhak menolak permohonan ini jika didapati butir-butir yang dinyatakan di
atas adalah palsu.
• Mengesahkan dan bertanggungjawab terhadap semua kemudahan kolej yang disediakan.
• Tidak akan menuntut sebarang gantirugi/pampasan ke atas kecelakaan yang berlaku semasa
mendiami kolej kediaman.
• Berjanji akan mematuhi Peraturan Universiti dan Kolej dan tidak akan melanggar mana-mana
bahagian Peraturan tersebut.
• Bertanggungjawab memaklumkan secara bertulis sekiranya menolak tawaran mendiami kolej
kediaman tidak lewat dari dua (2) minggu selepas keputusan permohonan diumumkan.

Tarikh: Tandatangan Pelajar:

 BORANG INVENTORI
KOLEJ KEDIAMAN
No. Apartment / Bilik :

Bil Perkara No. Inventori Catatan

1. KATIL BUJANG (SINGLE)

2. KATIL BERTINGKAT
3. TILAM
4. ALMARI PAKAIAN
5. MEJA BELAJAR
6. KERUSI BELAJAR
7. LANGSIR
8. KIPAS SILING
9. LAMPU FLUORESCENT
(Panjang)

10. LAMPU FLUORESCENT

(Pendek)

Saya dengan ini:

1. Mengesahkan dan bertanggungjawab terhadap semua kemudahan kolej yang disediakan.

2. Memastikan perabot/peralatan yang telah direkodkan di atas tidak boleh diubah tempatnya tanpa
kebenaran dari pihak kolej.
3. Melaporkan aduan kerosakan item di atas kepada pihak kolej.
4. Memastikan semua kerosakan / kehilangan peralatan kemudahan kolej yang disebabkan kecuaian
/ tingkahlaku saya akan ditanggung mengikut nilai semasa.

Nama Pelajar : AUVRE LIEW SZE CHING

No.Matrik : 64659 Fakulti: Fakulti Perubatan dan Sains Kesihatan
Tandatangan : Tarikh :