Asrama* Kamar*

SURAT PERNYATAAN MENGHUNI ASRAMA Jatinangor

- REGULER -
Jadwal Daftar Ulang
2024-01-13 09:00:00

A. DATA PERSONAL
Nama Lengkap Nisrina Dwi Rahayu
ID User 9045
ID Daftar 173894
Nomor Identitas/NIM 16023343
Fakultas/Sekolah FMIPA - Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Foto 3x4
Program Studi Tahap Tahun Pertama FMIPA
Beasiswa [ ] Non Beasiswa
Tempat/Tanggal Lahir Kuningan / 2005-01-15
Agama Islam
Golongan Darah AB Jenis kelamin P
Lingkungan Kamukten RT 026 RW 006 Kelurahan Cigadung Kecamatan Cigugur Kabupaten
Alamat Asal
Kuningan
No. Telp/No. HP 0895617534948 Alamat email nisrinarahayu787@gmail.com
Afiliasi [ ] Mahasiswa TPB [ ] Mahasiswa S1/S2/S3

C. KONTAK DARURAT (Diwajibkan Mengisi Kontak Orangtua/Wali)

Nama Maman Jumanta Keterangan
Lingkungan Kamukten RT 026 RW 006
+62 815-4698-1289 / +62 813-
Alamat Kelurahan Cigadung Kecamatan Cigugur No. HP
6194-5141
Kabupaten Kuningan

D. AKOMODASI*
Asrama Asrama Jatinangor
Tipe Kamar Kapasitas
01 Januari 2024 s.d 31 Mei
Periode Tinggal Lainnya
2024
Tagihan Rp 2.250.000,00

PERNYATAAN
Tinggal di Asrama ITB sesuai dengan data diri tersebut di atas,
Menerima kondisi kamar dan fasilitas kamar yang tersedia,
Bersedia untuk ditempatkan di kamar manapun atau berpindah kamar jika diminta terkait dengan operasionalisasi Asrama,
Bersedia memenuhi kewajiban dan hak sebagai penghuni asrama dan menerima sanksi apabila melanggar sesuai dengan
peraturan dan tata tertib asrama. https://asrama.itb.ac.id/Document/Peraturan_Asrama.pdf
INFORMASI PEMBAYARAN
Keterangan Pembayaran
Status pembayaran sewa asrama:
☐ Telah melunasi pembayaran sewa asrama di awal;
☐ Lainnya:…………………………………………………
☐Pembayaran sewa asrama yang telah dibayarkan, tidak dapat diklaim untuk pengembalian jika keluar atau mengundurkan diri
dari asrama sebelum berakhir periode tinggal. (paraf*: )
Mekanisme Pembayaran
1. Transfer pembayaran via teller atau ATM ke akun bank BNI No. 0900002017 (Rekening Penampungan Kemitraan ITB),
2. Kirimkan foto bukti pembayaran melalui akun asrama masing-masing,
3. Serahkan bukti pembayaran kepada pengelola asrama masing-masing.

Buat salinan surat pernyataan berikut dan bukti pembayaran sebelum diserahkan. Bandung,..........
Untuk informasi lebih lanjut silahkan hubungi, Penghuni,
Telepon : (022) 2534119
Email : sekretariat@asrama.itb.ac.id
Kantor : Jl. Ganesha 10, Gedung Campus Center Timur Lt. 2, Bandung 40132 Materai 10.000

* Diisi oleh pengelola asrama

 FORMULIR MASUK DAN PEMERIKSAAN KONDISI KAMAR
Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nisrina Dwi Rahayu
NIM : 16023343
: Tahap Tahun Pertama FMIPA / FMIPA - Fakultas Matematika dan Ilmu
Prodi/Fak./Sek.
Pengetahuan Alam
Asrama :
Nomor Kamar :
Nomor Kontak : 0895617534948
Periode Tinggal : 01 Januari 2024 s.d 31 Mei 2024

Telah melihat dan mendapati kondisi kamar sebagai berikut (tambahkan fasilitas lain jika perlu):

No Kondisi Kamar Statusi) Paraf Petugasii)

1 Kondisi umum kamar Layak/Tidak layak
2 Fasilitas kamar :
Status layak jika: dalam kondisi baik, jumlah dan posisi sesuai, rapi dan bersih
Catatan: fasilitas standar bisa berbeda antara satu asrama dengan asrama lain
Kunci kamar (1 buah) Layak / Tidak layak / Tidak ada
Bed (1 buah) Layak / Tidak layak / Tidak ada
Meja (1 buah) Layak / Tidak layak / Tidak ada
Kursi (1 buah) Layak / Tidak layak / Tidak ada
Lemari (1 buah) Layak / Tidak layak / Tidak ada
Tempat jemuran (1 buah) Layak / Tidak layak / Tidak ada
Lampu (1 buah) Layak / Tidak layak / Tidak ada
Gorden jendela Layak / Tidak layak / Tidak ada
Stop kontak Layak / Tidak layak / Tidak ada
Layak / Tidak layak / Tidak ada
Layak / Tidak layak / Tidak ada
Layak / Tidak layak / Tidak ada
Layak / Tidak layak / Tidak ada
Layak / Tidak layak / Tidak ada

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima kondisi kamar tersebut dan akan memanfaatkannya dengan sebaik-baiknya
sesuai aturan yang berlaku di asrama ITB.
Bandung, 25 Desember 2023

Penghuni Asrama, Pengelola Asrama

Nisrina Dwi Rahayu .................................

i) Coret yang tidak perlu
ii) Diparaf oleh pengelola yang memeriksa
Formulir ini merupakan lampiran dari Surat Perjanjian Tinggal di Asrama ITB
Formulir ini dibuat 3 rangkap, untuk dipegang oleh: (1) penghuni; (2) pengelola Asrama; (3) Sekretariat Asrama ITB