SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nur Aziza Wahdaliya

NIK : 3509205108990002
Tempat, Tgl.Lahir : Kabupaten Jember, 11 Agustus 1999
Alamat Rumah : Jl. Pb Sudirman Viii/ 107 Lingk. Pagah, Kelurahan Jember Lor, Kecamatan Patrang
Asal Sekolah : Sman 01 Arjasa
Kabupaten Jember
NISN :

adalah Calon Mahasiswa Universitas Jember yang lolos Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri
(Prog. S2) Tahun 2023 pada Program Studi Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat - Kampus Jember
dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi Mahasiswa Universitas Jember

1. Akan mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Universitas Jember;
2. Tidak akan mengkonsumsi/mengedarkan/menjual Minuman Keras, Narkotika, dan Obat-obatan
Terlarang;
3. Tidak akan melakukan tindakan asusila dan perbuatan melanggar hukum; dan
4. Tidak akan menjadi simpatisan, anggota, dan pengurus Organisasi yang dilarang oleh Pemerintah
Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam kondisi sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui, Jember, 06 Februari 2023

Orang Tua / Wali Yang Menyatakan,

Materai
Rp.10.000,-

6-02-2023 09:02 SISTER - Copyright (c) 2022 UPT Halaman 1/1

Teknologi Informasi Universitas Jember