SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LIA FEBI AVIKA

NIK : 3509094602040001
Tempat, Tgl.Lahir : Kota Probolinggo, 06 Februari 2004
Alamat Rumah : Jl. Asahan No 49 Rt003/rw002 Kel. Curahgrinting Kec. Kanigaran
Asal Sekolah : Sman 4 Probolinggo
Kota Probolinggo
NISN : 0045116709

adalah Calon Mahasiswa Universitas Jember yang lolos Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri
(SNMPTN Undangan (KIP-K)) Tahun 2023 pada Program Studi Ekonomi Pembangunan - Kampus
Jember dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi Mahasiswa Universitas Jember

1. Akan mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Universitas Jember;
2. Tidak akan mengkonsumsi/mengedarkan/menjual Minuman Keras, Narkotika, dan Obat-obatan
Terlarang;
3. Tidak akan melakukan tindakan asusila dan perbuatan melanggar hukum; dan
4. Tidak akan menjadi simpatisan, anggota, dan pengurus Organisasi yang dilarang oleh Pemerintah
Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam kondisi sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui, Jember, 10 April 2023

Orang Tua / Wali Yang Menyatakan,

Materai
Rp.10.000,-

10-04-2023 13:04 SISTER - Copyright (c) 2022 UPT Halaman 1/1

Teknologi Informasi Universitas Jember