SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MIRANDA EVA GLORIA NATHANIA JOCELIN

NIK : 3175014507050003
Tempat, Tgl.Lahir : Kota Jakarta Timur, 05 Juli 2005
Alamat Rumah : Jalan Jendral Ahmad Yani No.45
Asal Sekolah : Sma Perguruan Advent Salemba
Kota Jakarta Pusat
NISN : 0051719467

adalah Calon Mahasiswa Universitas Jember yang lolos Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri
(SNMPTN Undangan) Tahun 2023 pada Program Studi Ilmu Hukum - Kampus Jember dengan ini
menyatakan bahwa selama menjadi Mahasiswa Universitas Jember

1. Akan mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Universitas Jember;
2. Tidak akan mengkonsumsi/mengedarkan/menjual Minuman Keras, Narkotika, dan Obat-obatan
Terlarang;
3. Tidak akan melakukan tindakan asusila dan perbuatan melanggar hukum; dan
4. Tidak akan menjadi simpatisan, anggota, dan pengurus Organisasi yang dilarang oleh Pemerintah
Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam kondisi sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui, Jember, 13 April 2023

Orang Tua / Wali Yang Menyatakan,

Materai
Rp.10.000,-

13-04-2023 12:04 SISTER - Copyright (c) 2022 UPT Halaman 1/1

Teknologi Informasi Universitas Jember