Kota, Tanggal, Bulan, Tahun

Perihal : Permohonan Penetapan Kematian

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Makassar Kelas 1A Khusus
Jalan R.A Kartini No. 18/23, Kel. Baru, Kec. Ujung Pandang, Kota Makassar

Di-
Makassar

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Pemohon, NIK… , tempat lahir di … , tanggal .. … …. , Jenis kelamin Laki-

laki/Perempuan, pekerjaan … , Agama … , WNI, bertempat tinggal di Jl. … , RT/RW
000/000, Kel/Desa…, Kecamatan … , Kota Makassar, Provinsi Sulawesi Selatan untuk
selanjutnya disebut
sebagai------------------------------------------------------------------------------PEMOHON;

Dengan ini mengajukan permohonan penetapan kematian untuk orang tua/

kakek/ nenek (disesuaikan dengan kebutuhan) Pemohon kepada Bapak
Ketua/Hakim Pengadilan Negeri Makassar dengan alasan dan dasar sebagai
berikut:
1. Bahwa Pemohon adalah anak dari nama ayah dan nama ibu;
2. Bahwa orangtua Pemohon berkewarganegaraan Indonesia;
3. Bahwa Orangtua Pemohon atas nama …. (Ayah/Ibu Kandung Pemohon)
telah meninggal dunia pada tanggal … … ….., di Makassar dikarenakan
sakit dan dikebumikan di Pekuburan Bontomanai Makassar berdasarkan
Surat Keterangan Kematian Nomor … dari Kelurahan…;
4. Bahwa oleh karena kelalaian pihak keluarga tentang kematian orang tua/
kakek/ nenek (disesuaikan dengan kebutuhan) Pemohon sehingga sampai
saat ini tidak pernah didaftarkan kematiannya pada Kantor Catatan Sipil,
sehingga almarhum/ almarhumah/ mendiang …. belum dibuatkan Akta
Kematian;
5. Bahwa Pemohon dan pihak keluarga sangat memerlukan bukti kematian
atas nama almarhum/ almarhumah/ mendiang (disesuaikan dengan
kebutuhan) …. untuk di gunakan sebagai keperluan yang harus
menunjukkan akta kematian;
6. Bahwa untuk mendapatkan akta kematian tersebut kantor catatan sipil
mengarahkan untuk melakukan penetapan pada Pengadilan Negeri
Makassar karena terlambat melaporkan ke Kantor Catatan Sipil;
Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, pemohon mohon kepada Bapak Ketua
Pengadilan Negeri Mentok kiranya berkenan memanggil pemohon dan saksi saksi
guna didengar keterangannya di persidangan yang selanjutnya dapat memberikan
penetapan sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut ;
2. Menetapkan bahwa pada tanggal .. … …. telah meninggal dunia seorang
Laki-laki/ Perempuan bernama: …. karena sakit dan dikebumikan di
Pekuburan ….;
3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Catatan Sipil Kota Makassar untuk
mencatat tentang kematian tersebut dalam Buku Register catatan Sipil yang
berlaku bagi Warga Negara Indonesia dan sekaligus dapat menerbitkan akta
kematian atas nama …… tersebut;
4. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon ;

Demikianlah permohonan ini dibuat. Dan atas perhatian Bapan dan terkabulnya
permohonan ini diucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon

NAMA PEMOHON