Perihal : Permohonan penetapan

Akta Kematian
Kepada Yth
Kepala Pengadilan Negeri Ambon
Di,
Ambon

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Daniel B Salawane, SH, MH, Advokat dan Penasihat Hukum, yang beralamat di kantor
Advokat dan Konsultan Hukum DB SALAWANE di jalan Nona Saar Sopacua 34, RT 003,
Kel Wainitu, Kec. Nusaniwe, Kota Ambon, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama,
Andi Aziz, NIK......., Agama......., TTL......., Warga Negara Indonesia, pekerjaan.......,
alamat......., sesuai Surat Kuasa Khusus Nomor: ../DBS/II/2024, tanggal 12 Februari 2024
yang didaftarkan pada kepaniteraan Pengadilan Negeri Ambon Nomor.../2024 tanggal 19
Februari 2024. Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON.
Adapun dasar dan alasan diajukan permohonan ini sebagai berikut:
1. Bahwa pemohon adalah keponakan dari Marel Aziz.
2. Bahwa keluarga pemohon yang bernama Marel Aziz yang lahir di Ambon, pada
tanggal 11 Maret 1990 telah meninggal dunia di Ambon pada tanggal 23 Maret 2017
karena ........ Sebagaimana berdasarkan Surat Keterangan Penyebab Kematian Dinas
Kesehatan Kota Ambon Nomor: 023/X/2022 tanggal 23 Maret 2022, serta didukung
dengan Surat Keterangan Melapor Kematian (SKMK) Nomor :
325/SKMK/PIC-PA/III/2022, dan Surat Keterangan Kematian Dari Pemerintah
Negeri Passo Nomor: 4743/118/PS/I/2023 tanggal 3 Januari 2023.
3. Bahwa tentang kematian keluarga pemohon almarhum Marel Aziz belum pernah
didaftarkan/dilaporkan di kantor Catatan Sipil Ambon.
4. Bahwa untuk mengajukan permohonan penetapan akta kematian suami pemohon
Marel Aziz tersebut, pemohon harus memperoleh izin penetapan dari pengadilan
negeri.

Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas maka Pemohon memohon Kepada Bapak Ketua
Pengadilan Negeri Ambon cq Hakim Yang Memeriksa Dan Mengadili Permohonan Pemohon
dapat menetapkan sebagai berikut:
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Menyatahkan memberikan izin kepada pemohon untuk mendaftarkan akta kematian
Marel Aziz yang lahir di Ambon pada tanggal 11 Maret 1990 dan telah meninggal
dunia di Ambon pada tanggal 23 Maret 2017.
3. Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Ambon
untuk mencatatkan tentang Akta Kematian Marel Aziz tersebut sebagaimana
mestinya.
4. Membebankan Biaya Permohonan Kepada Pemohon.

Demikian permohonan pemohon, atas berkenan bantuan Bapak tidak lupa kami sampaikan
terima kasih.

Ambon, 20 Februari 2024

Hormat Kuasa Pemohon
Daniel B Salawane