USULAN TEKNIS DAN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA

1. Kode RUP: 42452501

[diisi dengan kode nomor sesuai data paket di RUP]
2 Nama paket pengadaan: Jasa Konsultan Pengawas Pemeliharaan Bangunan / Gedung / Kantor
RS
[diisi dengan nama paket pengadaan sesuai data paket di RUP]
3 Uraian singkat paket pengadaan: Pemeliharaan Rutin / Perbaikan Rutin / Berkala Gedung
Kantor / Bangunan RS
[diisi dengan uraian secara singkat dan jelas pekerjaan yang akandilaksanakan]
4. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 90 (Sembilan Puluh ) hari kalender.
[diisi waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan]
5. Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah: UPT. RSUD KOTA TANGERANG

6. Nama PPK : dr. Arnita Asiah Harahap

7. 1. Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: BLUD Tahun Anggaran 2023
[di isi sumber dana dan tahun anggaran sesuai dokumen anggaran]
2. PaguAnggaran: Rp. 100.000.000
[di isi nilai pagu anggaran]
3. HargaPerkiraanSendiri (HPS): Rp. 88.800.000
[di isi nilai HPS]
8. Dokumen penawaran teknis terdiri dari:
1. Data Perusahaan ( Company Profile)
2. Kualifikasi Badan Usaha
3. Jadwal Pelaksanaan
4. Kualifikasi Tenaga Ahli dan Teknis
5. Dokumen lain yang dipersyaratkan
[diisi dokumen penawaran teknis yang harus disampaikan oleh peserta (Contoh : Brosur,
foto, suratdukungan, dll)]
9. Jenis Kontrak : Lumsum
[di isi dengan kontrak lumsum/harga satuan/gabungan lumsum dan harga satuan/kontrak
payung]
10. Cara pembayaran: Sekaligus
[di isi dengan termin/bulan/sekaligus]
11. Surat Izin: SBU
[contoh: NIB, dll]
12. Bidang pekerjaan (KBLI): 71101
[isi sesuai dengan bidang usaha yang dipersyaratkan berdasarkan KBLI atau kode usaha
lainnya. Contoh: peternakan, pertanian, perdagangan, dll].
13. Kualifikas iusaha: Kecil
[isi dengan kualifikasi lapangan usaha yang dipersyaratkan, kecil (mikro dan kecil), atau
non kecil (menengah dan besar)].
14. a. Memiliki tenaga ahli di bidang : Pemeliharaan dan Perawatan Bangunan
(jika diperlukan) Gedung (215)
[di isi sesuai dengan jenis keahlian yang
diperlukan]
b. Memiliki tenaga teknis/terampil di : Pelaksana Bangunan Gedung/Pekerjaan
bidang (jika diperlukan) gedung ( TA 002)
[diisi sesuai dengan jenis
teknis/keterampilan yang diperlukan]
c. Memiliki kemampuan untuk : Peralatan dan Perlengkapan
menyediakan [diisi sesuai dengan jenis
fasilitas/peralatan/perlengkapan fasilitas/peralatan/perlengkapan yang
(jika diperlukan) diperlukan].
d. Layanan purna jual(jika diperlukan) : __________
[di isi dengan pernyataan kemampuan
menyediakan layanan purnajual,
contohnya: layanan perbaikan, layanan
penyediaan suku cadang, dll]
Tangerang, Juni 2023
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. ARNITA ASIAH HARAHAP

NIP. 197710182011012001