SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah Ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Menyatakan dengan ini

1. Membutuhkan anggaran Dana Alokasi Khusus Bantuan Operasional Kesehatan
Pengawasan Obat Dan Makanan untuk Tahun Anggaran 202….
2. Dengan memperhatikan kemampuan Sumber Daya Manusia yang ada, kemampuan
maksimal penyerapan anggaran BOK POM adalah sebesar Rp. …….
3. Bersedia melaksanakan dan melaporkan dengan sungguh-sungguh seluruh kegiatan
terkait.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan jika di kemudian hari
terdapat hal – hal yang bertentangan dengan suat pernyataan ini saya bersedia menerima
sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……..
Yang Menyatakan

…………………….