PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG

FORM PENILAIAN ARSITEKTUR

PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN JEMBRANA

Nama TPA : Ar. I Gede Harimurti, ST., IAI

No. Permohonan : PBG-510102-14082023-01 Pemeriksaan Ke-/Tgl : 3 / 8 Maret 2024
Nama Pemohon : Gusti Agung Bagus Viki Dwipayana
Nama Bangunan : Gudang
Persyaratan Perbaikan dari TPA/TPT

NO Kesesuaian
Detail (SESUAI/ Catatan

TIDAK SESUAI)

1 Konsep Rancangan Arsitektur Sesuai -

Gambar Situasi, Rencana

Tapak, Denah, Potongan, Lihat Lampiran Form Penilaian
2 Tidak Sesuai
Tampak, Denah Pagar dan Arsitektur
detail Bangunan

Gambar Rencana Tata Ruang

3 Sesuai -
Dalam dan Tata Ruang Luar

Spesifikasi umum dan khusus

4 Sesuai -
komponen Arsitektur

Penilai,

( Ar. I Gede Harimurti, ST., IAI )

LAMPIRAN FORM PENILAIAN ARSITEKTUR

Nama TPA : Ar. I Gede Harimurti, ST., IAI

No. Permohonan : PBG-510102-14082023-01 Pemeriksaan Ke-/Tgl : 3/ 8 Maret 2024
Nama Pemohon : Gusti Agung Bagus Viki Dwipayana
Nama Bangunan : Gudang
1. Lengkapi dengan Telajakan, sesuai ketentuan.
2. Lengkapi dan perbaiki dokumen gambar arsitektur yang sesuai dengan catatan berikut:
- Dua Bangunan Existing berfungsi sebagai rumah dan dapur, namun belum memiliki ijin bangunan.
Harap dimohonkan, atau tidak usah digambarkan.
- Gambar Detail Pagar, gambarkan detail pada pagar depan. tampilkan beserta telajakan dan
gerbang (depan) sesuai ketentuan pada KKPR Poin 13 c. (Telajakan ada didepan pagar, bukan
didalam halaman, tampilkan di bagian gambar denah, sesuaikan dengan gbr layout dan site plan)

Penilai,

( Ar. I Gede Harimurti, ST., IAI )