No : 640/024/PBG/CK-DPUPR Amuntai, 13 September 2022

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Perihal : Pemberitahuan untuk Melengkapi Dokumen Permohonan Izin
Mendirikan Bangunan (IMB) atau Persetujuan Bangunan
Gedung (PBG)

Kepada:
Yth. Pemohon Izin Mendirikan
Bangunan (IMB) atau
Persetujuan Bangunan Gedung
(PBG) Atas Nama Junaidi
Gunawan
di -
Tempat

Sehubungan dengan surat permohonan Bapak kepada Pemerintah Daerah untuk

penerbitan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atau sekarang sebutannya diganti menjadi
Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) yang kami terima melalui Sistem Informasi Manajemen
Bangunan Gedung (SIMBG) dengan Nomor Permohonan PBG-630808-27042022-01 Tanggal 27
April 2022, maka bersama ini kami beritahukan bahwa permohonan tersebut sedang dalam
proses. Selain itu, dengan ini kami informasikan bahwa dalam dokumen permohonan Bapak
pada sistem informasi tersebut masih ada yang perlu dilengkapi. Adapun kelengkapan dokumen
yang perlu untuk dilengkapi adalah sebagai berikut:
1. Dokumen lingkungan sesuai peraturan perundangan (AMDAL, UKL/UPL, SPPL)/Izin Lokasi*
2. ;Data Penyedia Jasa Perencana Konstruksi disertai data arsitek berlisensi dan data tenaga
ahli bersertifikat;
3. Dokumen Kepemilikan Data Tanah;
4. Gambar Situasi, Rencana Tapak, Denah, Potongan, Tampak dan detail Bangunan Gedung;
5. Spesifikasi teknis, meliputi spesifikasi umum dan spesifikasi khusus (Jenis, tipe, dan
karakteristik material/bahan yang digunakan secara lebih detail dan menyeluruh untuk
komponen arsitektural);
6. Perhitungan Teknis dan Gambar Rencana Fondasi, Basemen Kolom, Balok, pelat lantai dan
Rangka Atap, Penutup dan komponen gedung lainnya;
7. Gambar Detail Struktur;
8. Spesifikasi Teknis meliputi spesifikasi umum dan spesifikasi khusus (Jenis, tipe, dan
karakteristik material/bahan yang digunakan secara lebih detail dan menyeluruh untuk
komponen struktural) ;
9. Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung;
10. Laporan Pemeriksaan Berkala Bangunan Gedung;
11. Gambar bangunan gedung terbangun (as built drawing);
12. Perhitungan Teknis dan Dokumen Rencana Teknis saat pembangunan gedung;
13. Gambar Detail Struktur terbangun;
14. Data Tenaga Ahli Pengkaji Teknis bersertifikat.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas partisipasi Bapak dalam
pembangunan daerah, kami ucapkan terima kasih.

An. Sekretariat
Sistem Informasi Manajemen Bangunan Gedung (SIMBG)
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Operator SIMBG,

FATHUR RAHMAN, S.T.

NIP. 19960906 202012 1 004