No : 640/031/PBG/CK-DPUPR Amuntai, 13 September 2022

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Perihal : Pemberitahuan untuk Melengkapi Dokumen Permohonan Izin
Mendirikan Bangunan (IMB) atau Persetujuan Bangunan
Gedung (PBG)

Kepada:
Yth. Pemohon Izin Mendirikan
Bangunan (IMB) atau
Persetujuan Bangunan Gedung
(PBG) Atas Nama Desa
Tambalang Tengah
di -
Tempat

Sehubungan dengan surat permohonan Bapak/Ibu kepada Pemerintah Daerah untuk

penerbitan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atau sekarang sebutannya diganti menjadi
Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) yang kami terima melalui Sistem Informasi Manajemen
Bangunan Gedung (SIMBG) dengan Nomor Permohonan PBG-630803-28052022-02 Tanggal 28
Mei 2022, maka bersama ini kami beritahukan bahwa permohonan tersebut sedang dalam
proses. Selain itu, dengan ini kami informasikan bahwa dalam dokumen permohonan Bapak/Ibu
pada sistem informasi tersebut masih ada yang perlu dilengkapi. Adapun kelengkapan dokumen
yang perlu untuk dilengkapi adalah sebagai berikut:
1. Informasi KTP/KITAS* ;
2. Informasi KRK/KKPR*;
3. Surat Perjanjian pemanfaatan tanah antara pemilik tanah dan Pemilik Prasarana;
4. Dokumen lingkungan sesuai peraturan perundangan (AMDAL, UKL/UPL, SPPL)/Izin Lokasi*;
5. Data
• Penyedia Jasa Perencana Konstruksi badan usaha atau perseorangan
• Arsitek berlisensi;
6. Gambar Batas tanah yang dikuasai termasuk gambar bangunan gedung yang sudah ada
(eksisting) pada area/persil yang akan dibangun;
7. Gambar dan Informasi tentang hasil penyelidikan Tanah.;
8. Gambar dan perhitungan teknis untuk prasarana.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas partisipasi Bapak/Ibu dalam
pembangunan daerah, kami ucapkan terima kasih.

An. Sekretariat
Sistem Informasi Manajemen Bangunan Gedung (SIMBG)
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Operator SIMBG,

FATHUR RAHMAN, S.T.

NIP. 19960906 202012 1 004