No : 640/055/PBG/CK-DPUPR Amuntai, 15 September 2022

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Perihal : Pemberitahuan untuk Melengkapi Dokumen Permohonan Izin
Mendirikan Bangunan (IMB) atau Persetujuan Bangunan
Gedung (PBG)

Kepada:
Yth. Pemohon Izin Mendirikan
Bangunan (IMB) atau
Persetujuan Bangunan Gedung
(PBG) Atas Nama Aprida Rahmi

di -
Tempat

Sehubungan dengan surat permohonan Ibu kepada Pemerintah Daerah untuk penerbitan
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atau sekarang sebutannya diganti menjadi Persetujuan
Bangunan Gedung (PBG) yang kami terima melalui Sistem Informasi Manajemen Bangunan
Gedung (SIMBG) dengan Nomor Permohonan PBG-630803-08072022-01 Tanggal 8 Juli 2022,
maka bersama ini kami beritahukan bahwa permohonan tersebut sedang dalam proses. Selain
itu, dengan ini kami informasikan bahwa dalam dokumen permohonan Ibu pada sistem informasi
tersebut masih ada yang perlu dilengkapi. Adapun kelengkapan dokumen yang perlu untuk
dilengkapi adalah sebagai berikut:
1. Informasi KTP/KITAS*;
2. Surat Perjanjian pemanfaatan tanah antara pemilik tanah dan Pemilik Bangunan Gedung;
3. Surat Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (SIPPT)/KKPR;
4. Dokumen lingkungan sesuai peraturan perundangan (AMDAL, UKL/UPL, SPPL)/Izin Lokasi*;
5. Data
• Penyedia Jasa Perencana Konstruksi badan usaha atau perseorangan
• Arsitek berlisensi;
6. Dokumen Kepemilikan Data Tanah;
7. Gambar Batas tanah yang dikuasai termasuk gambar bangunan gedung yang sudah ada
(eksisting) pada area/persil yang akan dibangun;
8. Gambar Situasi, Rencana Tapak, Denah, Potongan, Tampak dan detail Bangunan Gedung;
9. Spesifikasi teknis, meliputi spesifikasi umum dan spesifikasi khusus (Jenis, tipe, dan
karakteristik material/bahan yang digunakan secara lebih detail dan menyeluruh untuk
komponen arsitektural);
10. Perhitungan Teknis dan Gambar Rencana Fondasi, Basemen Kolom, Balok, pelat lantai dan
Rangka Atap, Penutup dan komponen gedung lainnya;
11. Gambar Detail Struktur;
12. Spesifikasi Teknis meliputi spesifikasi umum dan spesifikasi khusus (Jenis, tipe, dan
karakteristik material/bahan yang digunakan secara lebih detail dan menyeluruh untuk
komponen struktural) ;
13. Perhitungan Teknis dan Gambar Rencana Sistem Sanitasi Yang Terdiri Pengelolaan Air
Bersih, Air Limbah, Air Hujan, Drainase, dan Persampahan;
14. Gambar rencana teknis sistem jaringan listrik yang terdiri dari gambar sumber, jaringan, dan
pencahayaan umum (general lighting), pencahayaan khusus (special lighting) dan energi
terbarukan (renewable energy);
15. Spesifikasi Teknis (Jenis, tipe, dan karakteristik material /bahan yang digunakan secara lebih
detail dan menyeluruh untuk komponen mekanikal, elektrikal, dan plambing);
16. Perhitungan Teknis dan Gambar Rencana detail Sistem Sanitasi Plambing yang terdiri
pengelolaan Air Bersih, Air Limbah, Air Hujan, Drainase, dan Persampahan.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas partisipasi Ibu dalam pembangunan
daerah, kami ucapkan terima kasih.

An. Sekretariat
Sistem Informasi Manajemen Bangunan Gedung (SIMBG)
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Operator SIMBG,

FATHUR RAHMAN, S.T.

NIP. 19960906 202012 1 004