PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jl. Lamatti No. 1 Telp (0482) 21049-21490 Sinjai 92611

BERITA ACARA HASIL KONSULTASI

No. PBG-730705-05042023-01/BA

Pada hari ini Kamis tanggal Enam bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga telah
dilaksanakan konsultasi untuk permohonan Persetujuan Bangunan Gedung (PBG)
dengan data pemohon sebagai berikut :

Nama Pemilik
SURIYANI

Alamat Pemilik
Jl. Pramuka No. 5, Kec. Sinjai Utara, KAB. SINJAI, Sulawesi Selatan

Jenis Konsultasi
Rumah Tinggal Tidak Sederhana >90m2 2 Lantai

Lokasi Bangunan Gedung

Jl. Gunung Krakatau, Kel/Desa. Sinjai Utara, Kec. Sinjai Utara, KAB. SINJAI,
Sulawesi Selatan

Fungsi Bangunan Gedung

Fungsi Hunian

Luas, Tinggi & Jumlah Lantai

687.80 m2, dengan tinggi 8.00 meter, dan berjumlah 2 lantai.

.
 PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. Lamatti No. 1 Telp (0482) 21049-21490 Sinjai 92611

Adapun Hasil Pemeriksaan terhadap bangunan Gedung tersebut diatas sebagai berikut:

a. Data Tanah
No. PERSYARATAN SESUAI TIDAK CATATAN
SESUAI
1. Gambar Batas tanah yang dikuasai √
termasuk gambar bangunan
gedung yang sudah ada (eksisting)
pada area/persil yang akan
dibangun

2. Gambar dan Informasi tentang hasil √

penyelidikan Tanah.

b. Data Umum
No. PERSYARATAN SESUAI TIDAK CATATAN
SESUAI
1. Informasi KTP √

2. Informasi KRK/KKPR √

3. Dokumen lingkungan sesuai √

peraturan perundangan
(AMDAL,AMDAL Lalin, UKL/UPL,
SPPL)/Izin Lokasidigunakan

4. Data √
- Penyedia Jasa Perencana
 PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. Lamatti No. 1 Telp (0482) 21049-21490 Sinjai 92611

Konstruksi badan usaha atau

perseorangan
- Arsitek berlisensi

5. Surat Perjanjian pemanfaatan √

tanah antara pemilik tanah dan
Pemilik Prasarana

c. Dokumen Arsitektur
No. PERSYARATAN SESUAI TIDAK CATATAN
SESUAI
1. Gambar dan perhitungan teknis √
untuk prasarana

1. A. HASRUL ALIM, S.Ars

Tim Profesi Ahli