PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG

FORM PENILAIAN ARSITEKTUR

PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN JEMBRANA

Nama TPA : Ar. I Gede Harimurti, ST., IAI

No. Permohonan : PBG-510102-14082023-01 Pemeriksaan Ke-/Tgl : 2 / 19 Februari 2024
Nama Pemohon : Gusti Agung Bagus Viki Dwipayana
Nama Bangunan : Gudang
Persyaratan Perbaikan dari TPA/TPT

NO Kesesuaian
Detail (SESUAI/ Catatan

TIDAK SESUAI)

1 Konsep Rancangan Arsitektur Tidak Sesuai Lengkapi dengan ketentuan PKKPR

Gambar Situasi, Rencana

Tapak, Denah, Potongan, Lihat Lampiran Form Penilaian
2 Tidak Sesuai
Tampak, Denah Pagar dan Arsitektur
detail Bangunan

Sesuaikan notasi gambar pohon

dengan keterangannya, digambar
Gambar Rencana Tata Ruang
3 Tidak Sesuai palm tapi keterangan pule. Lengkapi
Dalam dan Tata Ruang Luar
penempatan lubang biopori terkait
dengan Tata Ruang Luar.

Spesifikasi dibuat dalam bentuk

Spesifikasi umum dan khusus Rencana kerja dan syarat (RKS) yang
4 Sesuai
komponen Arsitektur sederhana dan dalam bentuk tabel,
dilengkapi dengan ukuran material.

Penilai,

( Ar. I Gede Harimurti, ST., IAI )

LAMPIRAN FORM PENILAIAN ARSITEKTUR

Nama TPA : Ar. I Gede Harimurti, ST., IAI

No. Permohonan : PBG-510102-14082023-01 Pemeriksaan Ke-/Tgl : 2 / 19 Februari 2024
Nama Pemohon : Gusti Agung Bagus Viki Dwipayana
Nama Bangunan : Gudang
1. Lengkapi laporan konsep rancangan arsitektur dengan ketentuan dalam KKPR. (Dokumen belum
disertakan)
2. Lengkapi dengan Telajakan, sesuai ketentuan.
3. Lengkapi dan perbaiki dokumen gambar arsitektur yang sesuai dengan catatan berikur:
- Dua Bangunan Existing berfungsi sebagai apa?. Apakah bangunan selain Gudang (2 bangunan
didepan/existing) telah memiliki ijin bangunan? Jika sudah memiliki Ijin bangunan (IMB/PBG)
harap cantumkan nomer ijin tersebut.
- Gambar Tampak, Lengkapi dengan keterangan garis level ceiling dan lantai. Lengkapi dengan
keterangan material. Lengkapi dengan ornamen arsitektur Bali. (Murda & Ikut Celedu)
- Gambar Detail Pagar, gambarkan detail pada pagar depan. tampilkan beserta telajakan dan
gerbang (depan) sesuai ketentuan pada KKPR. (Telajakan ada didepan pagar, bukan didalam
halaman, tampilkan di bagian gambar denah, sesuaikan dengan gbr layout dan site plan)
4. Spesifikasi dibuat dalam bentuk Rencana kerja dan syarat (RKS) yang sederhana, uraikan
secara spesifik material yang digunakan. Lebih baik dibuatkan spek umum dan spek
finishing arsitektur pada setiap ruang yang terbagi menjadi finishing lantai – dinding –
ceiling dan lengkapi dengan ukuran material. Contoh lantai – keramik – 40 x 40. Sesuaikan
dengan gambar rencana !

Penilai,

( Ar. I Gede Harimurti, ST., IAI )