FORMULIR MODEL SURAT.

PENDAFTARAN-CALON

MODEL SURAT.PENDAFTARAN-CALON

SURAT PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA KPU KABUPATEN LUMAJANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD AKBAR UMBU NAY

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : WAIKABUBAK, 30-06-1993/30 Tahun

Pekerjaan : WIRASWASTA

Alamat : DUSUN SARI REJO 1, DESA KEBONSARI,

KECAMATAN SUMBERSUKO
KEBONSARI, KEC. SUMBERSUKO, LUMAJANG

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU Kabupaten Lumajang
berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota KPU Kabupaten
Lumajang Nomor : 3/TIMSELKK-GEL.13-Pu/01/35-2/2024 tanggal 8 march
2024.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 21 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Lumajang, 15 March 2024

PENDAFTAR,

( MUHAMMAD AKBAR UMBU NAY )