Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA

PPS KELURAHAN SONGKAR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JIMI JUMAITULLAH ALIF FATADI

JenisKelamin : LAKI-LAKI

TempatTgl. Lahir/Usia : SUMBAWA, 11-06-1999/23Tahun

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa -UNIVERSITAS SAMAWA

Alamat : DUSUN SONGKAR B RT 005 RW 003 DESA


SONGKAR KECAMATAN MOYO UTARA
KABUPATEN SUMBAWA

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS Kelurahan Songkar
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS Kelurahan Songkar
Nomor……tanggal…………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 21 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Songkar, 14 November 2022

PENDAFTAR,

( JIMI JUMAITULLAH A. F. )

Anda mungkin juga menyukai