Formulir Aplikasi RPL Tipe A (F-02)

UNIVERSITAS TADULAKO

Program Studi Ilmu Hukum

-2-

FORMULIR APLIKASI RPL TIPE A

FORMULIR APLIKASI
REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
 -2-

Program Studi :
Jenjang :
Nama Perguruan Tinggi :
Bagian 1: Rincian Data Calon Pendaftar
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
saudara pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir : /_
Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah/Lajang/Pernah
menikah*)
Kebangsaan : _
Alamat rumah :

Kode pos :
No.Telepon/E-mail : Rumah :
Kantor :
HP :
e-mail :

*) Coret yang tidak perlu

b. Data Pendidikan 1
Pendidikan terakhir : _
Nama Perguruan :
Tinggi/Sekolah
Program Studi :
Tahun lulus : _
 -3-

1
Untuk lulusan SMA atau sederajat, kolom program studi dapat dikosongkan
 -4-

Bagian 2: Daftar Mata

Kuliah

Pada bagian 2 ini, cantumkan Daftar Mata Kuliah pada Program Studi yang saudara ajukan
untuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah saudara peroleh dari
pendidikan formal sebelumnya (melalui Transfer sks), dan dari pendidikan
nonformal, informal atau pengalaman kerja (melalui asesmen untuk Perolehan sks),
dengan cara memberi tanda pada pilihan Ya atau Tidak.

Daftar Mata Kuliah: Program Studi Ilmu Hukum

Mengajukan RPL Keterangan

Kode Mata Nama Mata
NO SKS (Isikan:Transfer
Kuliah Kuliah Ya Tidak
sks/Perolehan sks)
1 U00131001 Pendidikan Agama 2
2 U00131002 Pancasila 2
Pendidikan
3 U00131004 2
Kewarganegaraan
Pengantar Ilmu
4 DHK181001 2
Hukum
Pengantar Hukum
5 DHK181002 3
Indonesia
6 DHK181003 Ilmu Negara 2
7 U00131003 Bahasa Indonesia 3
8 U00131009 Bahasa Inggris 2
9 DHK181013 Hukum Pidana 2
Pendidikan
10 U00131005 Karakter dan Anti 2
Korupsi
Ilmu Kealaman
11 U00131010 3
Dasar
12 DHK181007 Hukum Adat 2
13 DHK181008 Hukum Islam 2
14 DHK181006 Hukum Perdata 2
Hukum Tata
15 DHK181017 2
Negara
Kajian Lingkungan
16 U00131008 2
Hidup (KLH)
17 DHK181009 Hukum Dagang 2
Hukum
18 DHK181028 2
Internasional
Hukum
19 DHK181022 Administrasi 2
Negara
Hukum
20 DHK181028 2
Internasional
Penalaran dan
21 DHK181005 Argumentasi
Hukum
Metode Penelitian
22 DHK181004 dan Penulisan
Hukum
23 SKRIPSI 6
Jumlah 49
 -5-

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Rekognisi Pembelajaran
Lampau (RPL) dan dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya
bertanggung- jawab atas seluruh data dalam formulir ini, dan apabila
dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak
benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
2. saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk
melakukan pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir
aplikasi ini kepada seluruh pihak yang terkait dengan jenjang akademik sebelumnya
dan kepada perusahaan tempat saya bekerja sebelumnya dan atau saat ini saya
bekerja; dan
3. saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan jadwal/waktu yang ditetapkan oleh
Universitas Tadulako.
Tempat/Tanggal:

Tanda tangan Pendaftar:

(........................................................)

Lampiran yang disertakan:

1. Formulir Evaluasi Diri sesuai dengan Daftar Mata Kuliah yang diajukan untuk RPL disertai dengan
bukti pendukung pemenuhan Capaian Pembelajarannya.
2. Daftar Riwayat Hidup (lihat Form 7/F07)
3. Ijazah dan Transkrip Nilai
4. lainnya/sebutkan…………...