BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERUNTUKAN TENAGA LISTRIK

Pada hari ini……….Tanggal……….Bulan……….Tahun………. Bahwa yang bertandatangan di bawah ini sesu

ai dengan surat tugas nomor: ……………………….. telah melaksanakan pemeriksaan peruntukan tenaga listri
k terhadap pelanggan PT PLN (Persero) sebagai berikut:

ID Pelanggan : ………………………..………………………..
Nama Pelanggan : ………………………..………………………..
Alamat : ………………………..………………………..
Tarif/Biaya : ………………………..………………………..
Dengan hasil pemeriksaan penggunaan tenaga listrik sesuai tabel di bawah ini:

Peruntukan Non Rumah Tangga Sesuai Tarif Lang

Peruntukan Rumah Tangga
ganan
No
Peralatan El Watt Tot Peralatan El Watt Tot
Jumlah Watt/unit Jumlah Watt/unit
ektronik al ektronik al

A (JUMLAH WATT TOTAL) B (JUMLAH WATT TOTAL)

RESUME HASIL PEMERIKSAAN

Uraian Rumus Hasil Standar Ket
% Pemakaian Daya Non Rumah Tangga
=A/(A+B)*100% = % >50%
sesuai Tarif Langganan

Tgl: ………
………..
Masa Berlaku Dokumen Izin Peruntukan
Bangunan Dioperasikan sesuai Tarif Lan Berlaku
gganan Berlaku/
ExpDokume
n
Pemeriksaan Fisik APP Normal
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagai dasar penerapan golongan
tarif.

Pelanggan/Penghuni Petugas PLN

(……………………………….) (……………………………….)
Mengetahui/Mengesahkan
Manager ULP Kepanjen

(…………………………….)