TAE KWON DO INDONESIA

PENGURUS KABUPATEN SITUBONDO

SEKRETARIAT : Perum Villa Situbondo Indah Blok C.1 Kec. Panarukan, Situbondo, HP. 085204901341 / 081335359267

Nomor : 022/PENGKAB-TI-STB/IX/2022 Situbondo, 6 September 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Dispensasi

Kepada Yth.
Kepala SMA Muhamadiyah Panji
Situbondo
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,
Puji Syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan nikmat hingga saat ini. Salam
beserta shalawat semoga tercurah kepada rasulullah Muhammad SAW beserta keluarga, sahabat,
dan umatnya yang setia hingga akhir zaman. Teriring doa semoga kita senantiasa berada dalam
lindungan Allah SWT.
Sehubungan dengan pelaksanaan Seleksi Atlet Puslatda Jatim 100-V/2023 Road To PRA
PON 2023 dan PON 2024 bagi Atlet Taekwondo dalam persiapan Seleksi Atlet, maka Pengurus
Taekwondo Kabupaten Situbondo menyampaikan bahwa :
Nama : Anindyatami
Sekolah Asal : SMA Muhammadiyah Panji
Kelas : XII IPS
Untuk diberikan Dispensasi terkait Kegiatan Belajar Mengajar di sekolah selama mengikuti
seleksi sejak tanggal 9 – 11 September 2022 di Aula Beladiri SMA Negeri Olahraga Jawa
Timur Sidoarjo.
Demikian surat ini kami sampaikan, untuk menjadi perhatian semua pihak dan kepada
pihak-pihak terkait supaya membantu kelancaran tugas yang bersangkutan.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

PENGURUS TAEKWONDO INDONESIA

KABUPATEN SITUBONDO
Ketua,

UNTORO WINDU PRIYADI, S.H.

Tembusan:
- Wali Kelas XII IPS