IDENTIFIKASI MASALAH DILIHAT DARI HASIL CAPAIAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

Target Pencapaian Kesenjangan

No Program / Kegiatan Masalah
ABS % ABS % ABS %
A UPAYA KESEHATAN WAJIB
1 UPAYA PROMOSI KESEHATAN
Promosi Kesehatan Dalam Gedung
Masih ada 10,10% dari 5% pengunjung
a Cakupan Komunikasi Interpersonal dan 1,782 100 1,602 89.90 180 10.10 puskesmas tidak mendapatkan Komunikasi
Konseling (KIP/K)
Inter Personal dan Konseling (KIP/K)
Masih ada 11,76% Instistusi Kesehatan yang
b Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 17 100 15 88.24 2 11.76 ada di wilayah kerja puskesmas belum ber-
PHBS
Promosi Kesehatan Luar Gedung

a Cakupan Pengkajian dan Pembinaan 7,698 100 4,839 62.86 2,859 37.14 Masih ada 37,14% rumah tangga yang ada di
PHBS di Tatanan Rumah Tangga wilayah kerja puskesmas belum ber-PHBS

Cakupan Pemberdayaan Masyarakat Masih ada 2,99% kelompok masyarakat yang

b melalui Penyuluhan Kelompok oleh 768 100 745 97.01 23 2.99 berada di wilayah kerja puskesmas belum
Petugas di Masyarakat diberikan penyuluhan tentang kesehatan

Masih ada 8,49% Cakupan pemberdayaan

c Cakupan Pemberdayaan Individu/ 801 100 733 91.51 68 8.49 individu/keluarga yang ada di wilayah kerja
Keluarga melalui Kunjungan Rumah
puskesmas belum dilakukan kunjungan rumah

2 UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

Masih ada 44,42% rumah yang ada di wilayah
a Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 8,882 100 4,937 55.58 3,945 44.42 kerja puskesmas belum termasuk kedalam
kategori rumah sehat
Masih ada 41,67% sarana air bersih yang ada
b Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 8,953 100 5,222 58.33 3,731 41.67 di wilayah kerja puskesmas belum dilakukan
pengawasan

c Cakupan Pengawasan jamban 8,992 100 5,122 56.96 3,870 43.04 Masih ada 43,04% jamban yang ada di wilayah
kerja puskesmas belum dilakukan pengawasan

d Cakupan Pengawasan SPAL 9,272 100 5,103 55.04 4,169 44.96 Masih ada 44,96% SPAL yang ada di wilayah
kerja puskesmas belum dilakukan pengawasan

Masih ada 76,90% dari kasus penyakit

e Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 1039 100 240 23.10 799 76.90 berbasis lingkungan belum memanfaatkan
sarana klinik sanitasi

3 UPAYA KIA & KB

Kesehatan Anak
a Cakupan Neonatus dengan komplikasi 62 100 59 95.16 3 4.84 Masih ada 4,84% Neonatus dengan komplikasi
yang ditangani belum ditangani

b Cakupan Kunjungan Bayi 648 100 623 96.14 25 3.86 Masih ada 3,86% Bayi belum mendapatkan
kunjungan

4 UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

a Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi 754 100 686 90.98 68 9.02 Masih ada 9,02% Bayi (6 - 11 bulan) belum
Bayi (6 - 11 bulan) mendapatkan Kapsul Vitamin A

b Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi 792 100 707 89.27 85 10.73 Masih ada 10,73% Ibu Nifas beum
Ibu Nifas mendapatkan Kapsul Vitamin A

c Bayi 0 - 6 bulan Mendapat ASI Ekslusif 555 100 372 67.03 183 32.97 Masih ada 32,97% Bayi belum mendapatkan
ASI Ekslusif

d Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet 747 100 735 98.39 12 1.61 Masih ada 1,61% Ibu Hamil belum
pada ibu hamil mendapatkan Tablet FE

5 UPAYA PENCEGAHAN & P2M

PELAYANAN IMUNISASI DASAR
Masih ada 2,17% Bayi di wilayah kerja
a Cakupan BCG 739 100 723 97.83 16 2.17 puskesmas belum mendapatkan imunisasi
BCG
Masih ada 3,65% Bayi di wilayah kerja
b Cakupan DPTHB1 739 100 712 96.35 27 3.65 puskesmas belum mendapatkan imunisasi
DPTHB1
Masih ada 3,98% Bayi di wilayah kerja
c Cakupan Campak 679 100 652 96.02 27 3.98 puskesmas belum mendapatkan imunisasi
Campak
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
 Target Pencapaian Kesenjangan
No Program / Kegiatan Masalah
ABS % ABS % ABS %

Masih ada 14,19% Ibu Hamil di wilayah kerja

a Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil 747 100 641 85.81 106 14.19 puskesmas belum mendapatkan imunisasi
TT2+
TT2+

Cakupan Desa/ Kelurahan Universal

Child Immunization (UCI)
b 14 100 10 71.43 4 28.57 Masih ada 28,57% Desa di wilayah kerja
puskesmas belum termasuk kategori desa UCI

PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT

Masih ada 53,37% dari 10% perkiraan Balita

a Cakupan Penderita Pneumonia Balita 163 100 76 46.63 87 53.37 yang menderita Pneumonia di wilayah kerja
puskesmas belum mendapatkan penanganan

Masih ada 11,43% dari perkiraan Pasien baru

b Cakupan Penemuan Pasien Baru TB BTA Pos 35 100 31 88.57 4 11.43 dengan BTA positif di wilayah kerja puskesmas
belum dilakukan pemeriksaan

Masih ada 14,63% dari perkiraan Penderita

c Cakupan Penemuan Penderita Diare 1,210 100 1,033 85.37 177 14.63 diare di wilayah kerja puskesmas belum
melakukan pemeriksaan

6 UPAYA PENGOBATAN

Masih ada 14,36% dari perkiraan 15% angka

a Kunjungan Rawat Jalan 6157 100 5273 85.64 884 14.36 kesakitan penduduk di wilayah kerja
puskesmas belum memanfaatkan fasilitas
layanan puskesmas

Masih ada 10,84% dari perkiraan 4%

b Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1642 100 1464 89.16 178 10.84 penduduk di wilayah kerja puskesmas belum
memanfaatkan fasilitas layanan klinik gigi di
puskesmas

Masih ada 25,25% dari target 10%

c Cakupan Jumlah Pemeriksaan 705 100 527 74.75 178 25.25 pemeriksaan laboratorium di puskesmas yang
Laboratorium yang dirujuk
tidak dirujuk

B UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

7 UPAYA PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

a Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga 304 100 232 76.32 72 23.68 Masih ada 23,68% Keluarga rawan yang belum
Rawan) dibina

b Cakupan Keluarga Rawan selesai dibina 304 100 232 76.32 72 23.68 Masih ada 23,68% Keluarga rawan yang belum
selesai dibina

Masih ada 23,68% Keluarga yang belum

c Cakupan Keluarga Mandiri III 304 100 232 76.32 72 23.68 termasuk kedalam kategori Keluarga Mandiri
III

8 UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Masih ada 80,51% dari target 80% Siswa SD

a Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi 3,597 100 701 19.49 2,896 80.51 belum mendapatkan Pemeriksaan Kesehatan
dan Mulut Siswa SD
Gigi dan Mulut

Cakupan Penanganan Siswa TK yang Masih ada 89,42% dari siswa TK yang
b Membutuhkan Perawatan Kesehatan 274 100 29 10.58 245 89.42 membutuhkan perawatan, belum
Gigi mendapatkan perawatan kesehatan gigi dari
petugas puskesmas

Masih ada 80,92% dari siswa SD/MI yang

Cakupan Penanganan Siswa SD yang
c Membutuhkan Perawatan Kesehatan 435 100 83 19.08 352 80.92 membutuhkan perawatn, belum
mendapatkan perawatan kesehatan gigi dari
Gigi petugas puskesmas

9 UPAYA KESEHATAN JIWA

 Target Pencapaian Kesenjangan
No Program / Kegiatan Masalah
ABS % ABS % ABS %

Masih ada 91,72% dari Pasien yang

a Cakupan Deteksi Dini Gangguan 6,410 100 531 8.28 5,879 91.72 berkunjung ke puskesmas belum dilakukan
Kesehatan Jiwa
deteksi dini gangguan kesehatan jiwa

10 UPAYA KESEHATAN INDERA

KESEHATAN MATA

a Cakupan skrining Kelainan/gangguan 3,183 100 2,128 66.86 1,055 33.14 Masih ada 33,14% siswa kelas V s/d IX belum
refraksi pada anak sekolah dilakukan skrining kelainan/gangguan refraksi

11 UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT

Masih ada 42,48% Usila yang ada di wilayah
a Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia 4,666 100 2,684 57.52 1,982 42.48 kerja puskesmas belum mendapatkan
Lanjut pelayanan
35634 1781.7

103 62

754 648

830 747

754 679
 16 14

1613 1210

7049 705

4496 3597
32048 6410

3979 3183

6666 4666
 PRIORITAS MASALAH
JUM RANG
No Program / Kegiatan Urgency Seriousness Growth LAH KING
(U) (S) (G)
A UPAYA KESEHATAN WAJIB
1 UPAYA PROMOSI KESEHATAN
a Promosi Kesehatan Dalam Gedung
Masih ada 10,10% dari 5% pengunjung
a puskesmas tidak mendapatkan Komunikasi 5 5 5 15 I
Inter Personal dan Konseling (KIP/K)
Masih ada 11,76% Instistusi Kesehatan yang
b ada di wilayah kerja puskesmas belum ber- 5 5 4 14 II
PHBS
b Promosi Kesehatan Luar Gedung
Masih ada 37,14% rumah tangga yang ada di
a wilayah kerja puskesmas belum ber-PHBS 5 5 5 15 I

Masih ada 2,99% kelompok masyarakat yang

b berada di wilayah kerja puskesmas belum 4 5 4 13 III
diberikan penyuluhan tentang kesehatan

Masih ada 8,49% Cakupan pemberdayaan

c individu/keluarga yang ada di wilayah kerja 5 5 4 14 II
puskesmas belum dilakukan kunjungan rumah

2 UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

Masih ada 44,42% rumah yang ada di wilayah

a kerja puskesmas belum termasuk kedalam 5 5 5 15 I
kategori rumah sehat

Masih ada 41,67% sarana air bersih yang ada

b di wilayah kerja puskesmas belum dilakukan 4 4 5 13 III
pengawasan

Masih ada 43,04% jamban yang ada di wilayah

c kerja puskesmas belum dilakukan pengawasan 5 5 4 14 II

Masih ada 44,96% SPAL yang ada di wilayah

d kerja puskesmas belum dilakukan pengawasan 4 4 4 12 IV

Masih ada 76,90% dari kasus penyakit

e berbasis lingkungan belum memanfaatkan 4 3 4 11 V
sarana klinik sanitasi

3 UPAYA KIA & KB

a Kesehatan Anak
Masih ada 4,84% Neonatus dengan komplikasi
a belum ditangani 5 5 5 15 I

Masih ada 3,86% Bayi belum mendapatkan

b kunjungan 4 5 5 14 II

4 UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

Masih ada 9,02% Bayi (6 - 11 bulan) belum
a mendapatkan Kapsul Vitamin A 5 5 5 15 I

Masih ada 10,73% Ibu Nifas beum

b mendapatkan Kapsul Vitamin A 4 4 5 13 III

Masih ada 32,97% Bayi belum mendapatkan

c ASI Ekslusif 5 4 5 14 III

Masih ada 1,61% Ibu Hamil belum

d mendapatkan Tablet FE 4 4 4 12 IV
5 UPAYA PENCEGAHAN & P2M
a PELAYANAN IMUNISASI DASAR
Masih ada 2,17% Bayi di wilayah kerja
a puskesmas belum mendapatkan imunisasi 5 5 5 15 I
BCG
Masih ada 3,65% Bayi di wilayah kerja
b puskesmas belum mendapatkan imunisasi 4 5 5 14 II
DPTHB1
Masih ada 3,98% Bayi di wilayah kerja
c puskesmas belum mendapatkan imunisasi 4 5 4 13 III
Campak
b PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
Masih ada 14,19% Ibu Hamil di wilayah kerja
a puskesmas belum mendapatkan imunisasi 5 5 4 14 V
TT2+

Masih ada 28,57% Desa di wilayah kerja

b puskesmas belum termasuk kategori desa UCI 5 5 5 15 IV

c PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT

Masih ada 53,37% dari 10% perkiraan Balita

a yang menderita Pneumonia di wilayah kerja 5 5 4 14 II
puskesmas belum mendapatkan penanganan

Masih ada 11,43% dari perkiraan Pasien baru

b dengan BTA positif di wilayah kerja puskesmas 5 5 5 15 I
belum dilakukan pemeriksaan
Masih ada 14,63% dari perkiraan Penderita
c diare di wilayah kerja puskesmas belum 4 4 5 13 III
melakukan pemeriksaan

6 UPAYA PENGOBATAN
Masih ada 14,36% dari perkiraan 15% angka
kesakitan penduduk di wilayah kerja
a puskesmas belum memanfaatkan fasilitas 5 5 5 15 I
layanan puskesmas

Masih ada 10,84% dari perkiraan 4%

penduduk di wilayah kerja puskesmas belum
b memanfaatkan fasilitas layanan klinik gigi di 5 5 4 14 II
puskesmas

Masih ada 25,25% dari target 10%

c pemeriksaan laboratorium di puskesmas yang 4 5 4 13 III
tidak dirujuk

B UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

1 UPAYA PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
Masih ada 23,68% Keluarga rawan yang belum
a dibina 5 5 5 15 I
Masih ada 23,68% Keluarga rawan yang belum
b selesai dibina 5 4 5 14 II

Masih ada 23,68% Keluarga yang belum

c termasuk kedalam kategori Keluarga Mandiri 4 4 5 13 III
III

2 UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Masih ada 80,51% Siswa SD belum

a mendapatkan Pemeriksaan Kesehatan Gigi 5 5 5 15 I
dan Mulut

Masih ada 89,42% siswa TK belum

b mendapatkan perawatan kesehatan gigi dari 4 5 4 13 III
petugas puskesmas
Masih ada 80,92% siswa SD/MI belum
c mendapatkan perawatan kesehatan gigi dari 5 5 4 14 II
petugas puskesmas
3 UPAYA KESEHATAN JIWA
Masih ada 91,72% dari Pasien yang
a berkunjung ke puskesmas belum dilakukan 5 5 5 15 I
deteksi dini gangguan kesehatan jiwa

4 UPAYA KESEHATAN INDERA

a KESEHATAN MATA

Masih ada 33,14% siswa kelas V s/d IX belum

a dilakukan skrining kelainan/gangguan refraksi 5 5 5 15 I

11 UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT

Masih ada 42,48% Usila yang ada di wilayah
a kerja puskesmas belum mendapatkan 5 5 5 15 I
pelayanan
NO PRIORITAS MASALAH AKAR PENYEBAB MASALAH ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH PEMECAHAN MAS
A UPAYA KESEHATAN WAJIB
1 UPAYA PROMOSI KESEHATAN

Masih ada 10,10% dari 5%

pengunjung puskesmas tidak Kurang pengetahuan petugas
1.1 1 15 15
mendapatkan Komunikasi Inter di pelayanan tentang DO KIP/K
Personal dan Konseling (KIP/K)

2 Pencatatan belum maksimal

Belum ada alur pelayanan
khusus konseling
Belum tersedia ruangan
khusus layanan Konseling
PEMECAHAN MASALAH TERPILIH KETERANGAN

Komunikasi Inter Personal dan

Konseling (KIP/K)
 RENCANA USULAN KEGIATAN
UPTD PUSKESMAS DTP LURAGUNG
TAHUN 2019

Kebutuhan Sumber Daya

No Jenis Kegiatan Tujuan

Uraian
TARGET Biaya Indikator Sumber
Lokasi Tenaga Keberhasilan biaya
Pelaksana Uraian Kebutuhan Petugas Lokasi Volume Harga Satuan Jumlah Biaya
1 2 3 6 7 8 9 11 12
UPAYA KESEHATAN : PROMKES

PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG

Banner 10 buah x Rp 150,000 = Rp 1,500,000
Komunikasi Interpersonal Meningkatkan pengetahuan Petugas Cakupan Komunikasi
1 kepada pengunjung Puskesmas 5% ATK Lembar Balik 5 buah x Rp 50,000 = Rp 250,000 Inter Personal (KIP/K) BOK
dan Konseling (KIP/K) Promkes
puskesmas meningkat
Brosur/Leaflet 10 reem x Rp 100,000 = Rp 1,000,000

Petugas Brosur/Leaflet 10 reem x Rp 100,000 = Rp 1,000,000 Cakupan Penyuluhan

Penyuluhan Kelompok dalam Meningkatkan pengetahuan Promkes dan
2 gedung masyarakat Puskesmas 100% seluruh ATK Kelompok dalam BOK
program Lembar Balik 5 buah x Rp 50,000 = Rp 250,000 gedung meningkat

Gol III 1 or x 8 instsi x 1 hr x 4 kl x Rp 50,000 = Rp 1,600,000

Radius (1-5 km)
Transport Gol II 1 or x 8 instsi x 1 hr x 4 kl x Rp 35,000 = Rp 1,120,000
Petugas BOK
Gabungan Gol III 1 or x 9 instsi x 1 hr x 4 kl x Rp 75,000 = Rp 2,700,000 Cakupan Instistusi
Pembinaan PHBS di tingkat Membentuk Instistusi 17 Institusi
3 100% Program yang Radius (5-10 km) Kesehatan yang ber-
Institusi Kesehatan Kesehatan yang ber-PHBS Kesehatan terkait Gol II 1 or x 9 instsi x 1 hr x 4 kl x Rp 50,000 = Rp 1,800,000 PHBS meningkat
Makan Minum Snack 10 or x 17 instsi x 1 hr x 4 kl x Rp 15,000 = Rp 10,200,000
ATK Copy Materi 10 or x 17 instsi x 1 hr x 4 kl x Rp 5,000 = Rp 3,400,000
Snack 64 or x 1 kl x 1 hr x 1 kl x Rp 15,000 = Rp 960,000
Refreshing dan orientasi Tim dari Makan Minum
Meningkatkan pengetahuan & Transport Makan 64 or x 1 kl x 1 hr x 1 kl x Rp 30,000 = Rp 1,920,000 Terbentuknya Kader
kader kesehatan 16 Desa (64 Dinkes,
4 dan kemampuan kader 100% Kader Kesehatan Terpadu BOK
dalam upaya kesehatan kesehatan di desa yandu) gabungan Transport Kader 2 or x 64 yndu x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 6,400,000 tiap desa
secara terpadu program
ATK Copy Materi 2 or x 64 yndu x 1 hr x 1 kl x Rp 10,000 = Rp 1,280,000
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG

Survey Mawas Diri (SMD) Transport

Menggali masalah kesehatan 16 Desa (64 Transport Kader 64 or x 1 kl x 2 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 6,400,000 Terdapat data hasil
1 oleh kader kesehatan 100% Kader Kader BOK
terpadu yang ada di Tingkat Desa yandu) dari SMD
ATK Copy kuesioner 2,000 lbr dok x Rp 150 = Rp 300,000
Memvalidasi data SMD Radius (1-5 km) Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 35,000 = Rp 280,000 Mengumpulkan hasil
Pengumpulan dan validasi Petugas Transport
2
data SMD
sehingga dapat diperoleh 16 Desa 100%
Promkes Petugas
SMD dan BOK
masalah kesehatan Radius (5-10 km) Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 400,000 memvalidasi data
Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 400,000
Radius (1-5 km)
Transport Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 35,000 = Rp 280,000
Membahas serta mencari Petugas petugas
MMD (Musyawarah 16 Desa (64 Promkes, Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 600,000 Data hasil SMD di
3
Masyarakat Desa)
pemecahan masalahan
yandu)
100%
Bides dan
Radius (5-10 km) bahas di tingkat BOK
kesehatan di desa Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 400,000 MMD
TIM
Snack 30 or x 16 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 15,000 = Rp 7,200,000
Makan Minum
Makan 30 or x 16 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 30,000 = Rp 14,400,000
Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 400,000
Radius (1-5 km) Membahas masalah
Untuk mengetahui Bidan Desa Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 35,000 = Rp 280,000 di desa dan
Transport
4 Musrenbang tingkat desa pembahasan masalah di desa 16 Desa 100% dan petugas
Petugas
memasukan data BOK
khususnya bidang kesehatan promkes Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 600,000 hasil MMD di
Radius (5-10 km) Musrenbangdes
 Kebutuhan Sumber Daya

No Jenis Kegiatan Tujuan

Uraian
TARGET Biaya Indikator Sumber
Lokasi Tenaga Membahas masalah
Keberhasilan biaya
Untuk mengetahui Bidan Desa
Pelaksana di desa dan
TransportUraian Kebutuhan Petugas Lokasi Volume Harga Satuan Jumlah Biaya
4 Musrenbang tingkat desa pembahasan masalah di desa 16 Desa 100% dan petugas Petugas memasukan data BOK
1 2 khususnya bidang
3 kesehatan 6 promkes
7 8 9 hasil MMD11di 12
Radius (5-10 km) Musrenbangdes
Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 400,000
Radius (1-5 km) Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 35,000 = Rp 3,360,000
Transport BOK
Penyuluhan kelompok luar Meningkatkan pengetahuan Petugas Radius (5-10 km) Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 4,800,000 Tingkat pengetahuan
5 16 Desa 100% Petugas masyarakat
gedung masyarakat Promkes Snack 20 or x 16 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 15,000 = Rp 57,600,000 meningkat
ATK Copy Materi 20 or x 16 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 5,000 = Rp 19,200,000
Kunjungan rumah kepada Radius (1-5 km) Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 6 kl x Rp 35,000 = Rp 1,680,000 terbentuknya
Membina keluarga agar bisa Petugas Transport
6 keluarga yang belum ber
ber PHBS
16 Desa 100%
Promkes Petugas BOK
PHBS Radius (5-10 km) Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 6 kl x Rp 50,000 = Rp 2,400,000 keluarga yg ber PHBS
Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 400,000
Untuk meningkatkan strata Petugas Radius (1-5 km) Strata Posyandu
posyandu ke tingkatan 64 Promkes dan Transport Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 35,000 = Rp 280,000 Purnama atau
7 Pembinaan Posyandu
Posyandu Purnama atau Posyandu
65%
seluruh Petugas BOK
Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 600,000 Mandiri sudah
Mandiri program Radius (5-10 km) maksimal
Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 400,000
Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 400,000
Petugas Radius (1-5 km)
Untuk memandirikan Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 35,000 = Rp 280,000 Desa mengerti
Promkes dan Transport
8 Pembinaan Desa Siaga masyarakat dalam hal 16 Desa 60% tentang konsep Desa BOK
permasalahan kesehatan seluruh Petugas Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 600,000 Siaga
program Radius (5-10 km)
Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 400,000

Validasi data Bank Darah Memvalidasi data Bank Darah Petugas Transport Radius (1-5 km) Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 35,000 = Rp 280,000 Memvalidasi struktur
9
Desa di Desa
16 Desa 100%
Promkes Petugas JKN
Radius (5-10 km) Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 400,000 Bank Darah Desa
TOTAL BIAYA Rp 160,800,000

UPAYA KESEHATAN : KESEHATAN LINGKUNGAN

Snack 25 or x 2 kl x 1 hr x 1 kl x Rp 15,000 = Rp 750,000
Makan Minum
Petugas & Transport Makan 25 or x 2 kl x 1 hr x 1 kl x Rp 30,000 = Rp 1,500,000 Para pedangang
Orientasi Penjamah Meningkatkan pengetahuan makanan mampu
1
Makanan para penjual makanan
Puskesmas 100% Kesling dan Kader BOK
TIM Transport 1 or x 20 tpm x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 1,000,000 menerapkan konsep
kebersihan
ATK Copy Materi 25 or x 2 kl x 1 hr x 1 kl x Rp 10,000 = Rp 500,000
Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 4,800,000 Terdapat data
Inspeksi Sanitasi Rumah dan Petugas Transport sanitasi rumah dan
2
Sarana Air Bersih
Memeriksa dan monitoring 16 Desa 75%
Kesling Petugas BOK
Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 7,200,000 SAB

Pengambilan Sampel Air Petugas Transport

3 Monitoring 1 Desa 80% Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 1 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 600,000 Kondisi Air PDAM di BOK
Minum PDAM Kesling Petugas Masyarakat baik
dengan hasil
laboratorium yang
Mengantarkan Sampel Air Petugas Transport
4 Monitoring 1 Desa 100% Radius (10-20 km) Gol III 1 or x 1 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 100,000 = Rp 1,200,000 aman untuk BOK
Minum PDAM ke Labkesda Kesling Petugas dikonsumsi

Kunjungan Rumah Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 4,800,000 Angka Kejadian
Monitoring dan pemeriksaan Petugas Transport
5 Pasien/Penderita Penyakit
sebab akibat
16 Desa 80%
Kesling Petugas
penyakit berbasis BOK
Berbasis Lingkungan Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 7,200,000 Lingkungan menurun

Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 18 tpm x 1 hr x 4 kl x Rp 50,000 = Rp 3,600,000 Terdapat data
Inspeksi Sanitasi Tempat Petugas Transport
6 Pengolahan Makanan (TPM) Memeriksa dan monitoring 16 Desa 75% Kesling Petugas
sanitasi Tempat BOK
Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 42 tpm x 1 hr x 4 kl x Rp 75,000 = Rp 12,600,000 Pengolahan Makanan

Inspeksi Sanitasi Tempat Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 36 ttu x 1 hr x 4 kl x Rp 50,000 = Rp 7,200,000
Petugas Transport Teradapat data
sanitasi TTU/Industri BOK
7 Tempat Umum dan Industri Memeriksa dan monitoring 16 Desa 75% Kesling Petugas
(TTU/Ind)
 Kebutuhan Sumber Daya

No Jenis Kegiatan Tujuan

Uraian
TARGET Biaya Indikator Sumber
Lokasi Tenaga Keberhasilan biaya
Pelaksana Uraian Kebutuhan Petugas Lokasi Volume Harga Satuan Jumlah Biaya
Inspeksi Sanitasi
2 Tempat
1 3 6 Petugas
7 Transport 8 9 Teradapat11data 12
sanitasi TTU/Industri BOK
7 Tempat Umum dan Industri Memeriksa dan monitoring 16 Desa 75% Kesling Petugas
(TTU/Ind) Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 24 ttu x 1 hr x 4 kl x Rp 75,000 = Rp 7,200,000

Inspeksi Sanitasi Pengelolaan

Petugas Transport Terdapat data
8 dan Penyimpanan Pestisida Memeriksa dan monitoring 1 Desa 75%
Kesling Petugas
Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 1 hr x 1 hr x 4 kl x Rp 50,000 = Rp 200,000
sanitasi TP3 BOK
(TP3)

Pengawasan Angka Terdapat data angka

Petugas Transport
9 Kepadatan Lalat di Tempat Memeriksa dan monitoring 1 Desa 100% Kesling Petugas Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 1 hr x 1 hr x 4 kl x Rp 50,000 = Rp 200,000 kepadatan lalat di BOK
Pengolahan Sampah TPS

Snack 10 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 15,000 = Rp 1,200,000

Makan Minum Makan 10 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 30,000 = Rp 2,400,000
Petugas & Transport Memiliki peta
10 Pembuatan Peta Sanitaasi Pemetaan sasaran STBM 8 Desa 100% Kesling dan Petugas Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 4 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 400,000 sanitasi sasaran BOK
TIM STBM
Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 4 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 600,000
ATK paket pembuatan Peta sanitasi 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 500,000 = Rp 4,000,000
Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 4 ds x 6 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 2,400,000
Petugas Makan Minum Tidak ada lagi
11 Pemicuan STBM di Desa Motivasi Stop BABS 8 Desa 100% Kesling dan & Transport Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 4 ds x 6 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 3,600,000 masyarakat yang BOK
TIM Petugas melakukan BABS
Snack 30 or x 8 ds x 12 hr x 1 kl x Rp 15,000 = Rp 43,200,000

Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 4 ds x 6 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 2,400,000 Tidak ada lagi
Monitoring dan Evaluasi Petugas Transport
12 Pemicuan Stop BABS di Desa Memeriksa dan monitoring 8 Desa 100% Kesling Petugas
masyarakat yang BOK
Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 4 ds x 6 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 3,600,000 melakukan BABS

Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 4 ds x 6 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 2,400,000

Verifikasi Desa Stop Buang Petugas Transport
13 Air Besar Sembarangan (SBS) Penilaian STBM 8 Desa 100% Kesling Petugas BOK
Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 4 ds x 6 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 3,600,000
Desa sudah mulai
memahami konsep
Snack 60 or x 1 kl x 1 hr x 2 kl x Rp 15,000 = Rp 1,800,000 STBM sehingga

Mendeklarasikan desa yang Petugas Makan Minum Makan 60 or x 1 kl x 1 hr x 2 kl x Rp 30,000 = Rp 3,600,000 terbebas dari BAB
Deklarasi ODF (Open & Transport sembarangan
14
Defecation Free)
sudah bebas dari BAB 8 Desa 80% Kesling dan BOK
sembarangan TIM Transport 60 or x 1 kl x 1 hr x 2 kl x Rp 50,000 = Rp 6,000,000

ATK,Spanduk, copy materi 1 pkt x 1 hr x 2 kl x Rp 1,000,000 = Rp 2,000,000

Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 8 ds x 1 hr x 2 kl x Rp 50,000 = Rp 1,600,000 Kesadaran
Petugas Makan Minum
Sosialisasi dan meningkatkan masyarakat utk
15 Kampanye CTPS di Desa pengetahuan masyarakat 16 Desa 100% Kesling dan & Transport Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 8 ds x 1 hr x 2 kl x Rp 75,000 = Rp 2,400,000 melakukan CPTS BOK
TIM Petugas
Snack 40 or x 16 ds x 1 hr x 2 kl x Rp 15,000 = Rp 19,200,000 meningkat

31 SD/MI, 4 Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 20 sklh x 1 hr x 2 kl x Rp 50,000 = Rp 4,000,000

Petugas Makan Minum Kesadaran sekolah
Kampanye Higine Sanitasi Sosialisasi dan meningkatkan SMP/MTs, 3
16
Sekolah pengetahuan siswa SMA/SMK/
100% Kesling dan & Transport Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 18 sklh x 1 hr x 2 kl x Rp 75,000 = Rp 5,400,000 dalam hal higiene BOK
TIM Petugas sanitasi meningkat
MA Snack 40 or x 1 hr x 1 hr x 11 kl x Rp 15,000 = Rp 6,600,000
TOTAL BIAYA Rp 182,950,000

UPAYA KESEHATAN : KIA KB

Gol III 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 2,400,000

Radius (1-5 km)
Pelayanan Antenatal, Gol II 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 35,000 = Rp 1,680,000 Bayi dan Bumil di
Melakukan pemantauan, 16 Desa (64 Transport
1 pemeriksaan kehamilan di
pemeriksaan yandu) 100% Bidan Desa Petugas
posyandu semua BOK
Posyandu diperiksa
 Kebutuhan Sumber Daya

No Jenis Kegiatan Tujuan

Uraian
TARGET Biaya Indikator Sumber
Lokasi Tenaga Keberhasilan biaya
Pelaksana Uraian Kebutuhan Petugas Lokasi Volume Harga Satuan Jumlah Biaya
Pelayanan Antenatal, Bayi dan Bumil di
1 2 Melakukan pemantauan,
3 16 Desa
6 (64 7 Transport 8 9 11 12
1 pemeriksaan kehamilan di
pemeriksaan yandu) 100% Bidan Desa Petugas
posyandu semua BOK
Posyandu Gol III 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 3,600,000 diperiksa
Radius (5-10 km)
Gol II 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 2,400,000

Snack 64 or x 1 kl x 1 hr x 4 kl x Rp 15,000 = Rp 3,840,000

Bidko dan
Orientasi P4K (Program Makan Minum
Meningkatkan pengetahuan 16 Desa (64 Bidan Desa & Kader mengetahui
2 Perencanaan Persalinan dan
kader dalam hal P4K yandu)
100%
Lintas
& Transport Makan 64 or x 1 kl x 1 hr x 4 kl x Rp 30,000 = Rp 7,680,000
tentang P4K BOK
Pencegahan Komplikasi) Program Kader
Transport Kader 64 or x 1 kl x 1 hr x 4 kl x Rp 50,000 = Rp 12,800,000

Gol III 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 2,400,000

Kunjungan rumah Radius (1-5 km)
Pelaksanaan Program P4K Pemeriksaan dan pemantauan Gol II 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 35,000 = Rp 1,680,000 Rumah yang terdapat
Transport
3 (Program Perencanaan bumil serta pemasangan stiker 16 Desa 100% Bidan Desa
Petugas
Bumil semua BOK
Persalinan dan Pencegahan P4K Gol III 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 3,600,000 tertempel stiker P4K
Komplikasi) Radius (5-10 km)
Gol II 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 2,400,000
Gol III 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 2,400,000
Radius (1-5 km) Semua Bumil dan
Kunjungan rumah dan Gol II 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 35,000 = Rp 1,680,000 Bufas Resti
Pemeriksaan dan pemantauan Transport
4 pemantauan bumil & bufas
bumil & bufas resti
16 Desa 90% Bidan Desa
Petugas BOK
resti Gol III 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 3,600,000 dikunjungi dan
Radius (5-10 km) diperiksa
Gol II 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 2,400,000
Gol III 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 2,400,000
Radius (1-5 km)
Pemeriksaan dan pemantauan Gol II 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 35,000 = Rp 1,680,000 Memiliki data SDIDTK
Pemeriksaan SDIDTK Bayi Transport
5 dan Balita di Posyandu
tumbuh kembang bayi dan 16 Desa 100% Bidan Desa Petugas
bayi di tingkat BOK
balita Gol III 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 3,600,000 posyandu
Radius (5-10 km)
Gol II 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 2,400,000
Gol III 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 2,400,000
Kunjungan rumah dan Radius (1-5 km) Semua neonatus,
melakukan pemantauan Gol II 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 35,000 = Rp 1,680,000 bayi, balita resti
pemantauan kesehatan Transport
6 neonatus, bayi dan balita
kesehatan neonatus, bayi dan 16 Desa 90% Bidan Desa Petugas BOK
balita resti Gol III 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 3,600,000 dikunjungi dan
resti Radius (5-10 km) diperiksa
Gol II 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 2,400,000
Gol III 1 or x 4 ds x 1 hr x 4 kl x Rp 50,000 = Rp 800,000
Radius (1-5 km)
Promosi pemberian ASI Memberikan pemahaman Gol II 1 or x 4 ds x 1 hr x 4 kl x Rp 35,000 = Rp 560,000 Semua bayi
Transport
7 Ekslusif dan Inisiasi tentang pentingnya ASI 16 Desa 100% Bidan Desa Petugas
mendapatkan ASI BOK
Menyusui Dini (IMD) ekslusif dan IMD Gol III 1 or x 4 ds x 1 hr x 4 kl x Rp 75,000 = Rp 1,200,000 ekslusif
Radius (5-10 km)
Gol II 1 or x 4 ds x 1 hr x 4 kl x Rp 50,000 = Rp 800,000
Gol III 1 or x 1 kl x 16 hr x 1 ds x Rp 50,000 = Rp 800,000
Radius (1-5 km) Terdapat data
Transport Gol II 1 or x 1 kl x 13 hr x 1 ds x Rp 35,000 = Rp 455,000 sasaran secara
Pendataan sasaran Petugas terpadu dari tingkat BOK
8 mendapatkan data yang real 64 yandu 100% Bidan Desa Gol III 1 or x 1 kl x 15 hr x 1 ds x Rp 75,000 = Rp 1,125,000
(TERPADU) Radius (5-10 km) usia, keluarga,
Gol II 1 or x 1 kl x 20 hr x 1 ds x Rp 50,000 = Rp 1,000,000 bahkan data rumah
tangga
ATK (Cetak format pendataan) 45,000 lbr dok x Rp 150 = Rp 6,750,000
Gol III 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 2,400,000
Radius (1-5 km)
Pemantauan dan validasi PUS Gol II 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 35,000 = Rp 1,680,000 Angka PUS yan tidak
Kunjungan rumah PUS yang yang tidak ber KB atau drop Transport
9 tidak ber KB atau drop out 16 Desa 90% Bidan Desa Petugas BOK
out Gol III 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 3,600,000 ber KB menurun
Radius (5-10 km)
Gol II 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 2,400,000
Gol III 1 or x 4 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 200,000
Radius (1-5 km)
memberikan pemahaman PJ Program Cakupan PUS yang
Transport
10 Penyuluhan KB tingkat Desa kepada masyarakat tentang 16 Desa 100% KB dan Bidan Petugas menggunakan KB BOK
pentingnya KB Desa meningkat
 Kebutuhan Sumber Daya

No Jenis Kegiatan Tujuan

Uraian
TARGET Biaya Indikator Sumber
Lokasi Tenaga Keberhasilan biaya
Pelaksana Uraian Kebutuhan Petugas Lokasi Volume Harga Satuan Jumlah Biaya
1 2 3 6 7 8 9 11 12
Radius (1-5 km)
memberikan pemahaman PJ Program Gol II 1 or x 4 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 35,000 = Rp 140,000 Cakupan PUS yang
Transport
10 Penyuluhan KB tingkat Desa kepada masyarakat tentang 16 Desa 100% KB dan Bidan
Petugas
menggunakan KB BOK
pentingnya KB Desa Gol III 1 or x 4 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 300,000 meningkat
Radius (5-10 km)
Gol II 1 or x 4 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 200,000

Gol III 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 2,400,000

Radius (1-5 km)
Gol II 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 35,000 = Rp 1,680,000 Semua bumil
Pemantauan dan pemeriksaan Transport terpantau dan tidak BOK
11 Pelaksanaan kelas ibu hamil serta senam ibu hamil 16 Desa 100% Bidan Desa Petugas
Gol III 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 3,600,000 terdapat bumil resti
Radius (5-10 km)
Gol II 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 2,400,000

Gol III 1 or x 4 ds x 1 hr x 3 kl x Rp 50,000 = Rp 600,000

Radius (1-5 km) Ibu mengerti konsep
Gol II 1 or x 4 ds x 1 hr x 3 kl x Rp 35,000 = Rp 420,000 1.000 HPK sehingga
Sosialisasi 1.000 HPK (1.000 Menjelaskan tentang Transport dapat menekanAKB BOK
12 Hari Pertama Kelahiran) pentingnya 1.000 HPK 16 Desa 100% Bidan Desa Petugas
Gol III 1 or x 4 ds x 1 hr x 3 kl x Rp 75,000 = Rp 900,000 dengan segala Faktor
Radius (5-10 km) Resikonya
Gol II 1 or x 4 ds x 1 hr x 3 kl x Rp 50,000 = Rp 600,000

Pelacakan angka kematian Melakukan monitoring dan Transport Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 3 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 300,000
13
bayi, balita dan ibu evaluasi
6 Desa 100% Bidan Desa
Petugas JKN
Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 3 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 450,000
Angka kematian bayi,
Tim teknis, Snack 40 or x 1 kl x 1 hr x 4 kl x Rp 15,000 = Rp 2,400,000 balita dan ibu dapat
bidan desa ditekan
Audit Maternal Perinatal Melakukan audit faktor Makan Minum
14 (AMP) penyebab kematian Puskesmas 100% lintas sektor & honorarium Makan 40 or x 1 kl x 1 hr x 4 kl x Rp 30,000 = Rp 4,800,000 BOK
dan lintas
program Honor tim teknis 2 or x 2 jam x 1 hr x 4 kl x Rp 200,000 = Rp 3,200,000
Meningkatkan kualitas asupan Ibu Hamil di Angka Kejadian Bumil BOK
15 Pengadaan PMT Ibu Hamil gizi pada ibu hamil 16 Desa 100% Petugas Gizi PMT ibu hamil 850 paket x Rp 100,000 = Rp 85,000,000 KEK menurun

JUMLAH Rp 207,880,000

UPAYA KESEHATAN : GIZI

Melakukan pemantauan, Petugas Gizi Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 9,600,000 Terdapat data status
Transport gizi bumil, bayi balita BOK
1 Pelayanan Gizi di Posyandu pemeriksaan status gizi di 16 Desa 100% dan Bidan Petugas
posyandu Desa Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 14,400,000 di posyandu

Pemantauan pemberian Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 2 kl x Rp 50,000 = Rp 800,000

Melakukan pemantauan Transport Tidak terjadi bayi dan
2 kapsul Vit A untuk bayi dan
pmberian kpsul Vit A
16 Desa 100% Petugas Gizi
Petugas balita devisit vit A BOK
balita Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 2 kl x Rp 75,000 = Rp 1,200,000

Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 400,000 Angka kejadian

Pemantauan Bulan Melakukan pemantauan, Transport
3
Penimbangan Balita (BPB) Bulan Penimbangan Balita
16 Desa 100% Petugas Gizi
Petugas
penurunan BB BOK
Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 600,000 menurun

Kunjungan Rumah Melakukan monitoring dan Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 4 ds x 1 hr x 4 kl x Rp 50,000 = Rp 800,000
Transport Angka kejadian gizi
4 Bayi/Balita Gizi Kurus dan pemeriksaan bayi/balita Gizi 4 Desa 100% Petugas Gizi Petugas kurus menurun BOK
sangat kurus kurus dan sangat kurus Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 4 ds x 1 hr x 4 kl x Rp 75,000 = Rp 1,200,000

dokter, Radius (1-5 km) Gol III 3 or x 4 ds x 1 hr x 2 kl x Rp 50,000 = Rp 1,200,000 Angka kejadian gizi
Surveilan pada Balita Gizi Melakukan monitoring, Petugas Gizi Transport
5
Kurus dan sangat kurus pemeriksaan dan penyuluhan
4 Desa 100%
& Petugas Petugas
kurus dan sangat BOK
kurus menurun
Surveilans
 Kebutuhan Sumber Daya

No Jenis Kegiatan Tujuan

Uraian
TARGET Biaya Indikator Sumber
Lokasi Tenaga Keberhasilan biaya
Pelaksana Uraian Kebutuhan Petugas Lokasi Volume Harga Satuan Jumlah Biaya
dokter, Angka kejadian gizi
1 Surveilan pada2Balita Gizi Melakukan monitoring,
3 6 Petugas7 Gizi Transport 8 9 11 12
5 Kurus dan sangat kurus pemeriksaan dan penyuluhan 4 Desa 100% & Petugas Petugas
kurus dan sangat BOK
Surveilans Radius (5-10 km) Gol III 3 or x 4 ds x 1 hr x 2 kl x Rp 75,000 = Rp 1,800,000 kurus menurun

Tidak ada angka JKN

Meningkatkan berat badan
Bayi di 16 kejadian bayi dengan
6 Pengadaan PMT Bayi bayi gizi kurus dan sangat 100% Petugas Gizi PMT 800 paket Rp 125,000 = Rp 100,000,000
Desa gizi kurus dan sangat
kurus kurus

Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 2 kl x Rp 50,000 = Rp 800,000

Pemantauan Garam Mengetahui status garam Transport Angka kekurangan
7
Beryodium di Rumah Tangga beryodium di rumah tangga
16 Desa 90% Petugas Gizi
Petugas yodium menurun BOK
Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 2 kl x Rp 75,000 = Rp 1,200,000

Radius (1-5 km) Gol III 4 or x 5 sklh x 1 hr x 8 kl x Rp 50,000 = Rp 8,000,000 Angka kejadian
Pemberian Fe pada remaja Menekan angka kejadian 4 SMP & 3 Petugas Gizi Transport
8
putri tingkat SMP dan SMA Anemia pada remaja putri SMA
90%
dan tim Petugas
anemia di tingkat BOK
Radius (5-10 km) Gol III 4 or x 2 sklh x 1 hr x 8 kl x Rp 75,000 = Rp 4,800,000 siswa dapat ditekan

Radius (1-5 km) 5OI6P7 1 or x 2 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 1,200,000

Kunjungan Rumah Pasien Melakukan monitoring dan Transport Angka kejadian gizi
9 Penderita Struma (gondok) pemeriksaan secara berkala 4 Desa 100% Petugas Gizi Petugas kurus menurun BOK
Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 2 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 1,800,000

JUMLAH Rp 149,800,000

UPAYA KESEHATAN : IMUNISASI

Pelayanan Iminusasi di Melakukan imunisasi di Petugas Transport Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 4,800,000 Semua PUS, Bumil,
1 Posyandu posyandu 16 Desa 95% Imuniasi Petugas BOK
Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 7,200,000 bayi termunisasi

Pendataan sasaran BIAS mendapatkan data sasaran Petugas Transport Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 15 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 750,000 Terdapat data
2
untuk siswa SD/MI BIAS yang real
31 SD/MI 100%
Imunisasi Petugas
sasaran BIAS yang BOK
Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 16 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 1,200,000 real
Gol III 2 or x 15 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 1,500,000
Miningkatkan Cakupan BIAS Radius (1-5 km)
Pelaksanaan BIAS Campak Petugas Gol II 2 or x 15 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 35,000 = Rp 1,050,000
MR untuk anak Kelas 1 Campak MR dan memutus Imunisasi dan Transport
3 31 SD/MI 95%
Rantai Penyakit Campak Petugas Gol III 2 or x 16 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 2,400,000 Semua sasaran
SD/MI TIM
Rubella Radius (5-10 km) mendapatkan BOK
Gol II 2 or x 16 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 1,600,000 vaksinasi Campak MR
Petugas Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 15 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 750,000
Sweeping Campak MR Menyisir anak yang belum Transport
4 31 SD/MI 100% Imunisasi
tingkat SD/MI terimunisasi Petugas Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 16 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 1,200,000
dan Tim
Gol III 2 or x 15 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 1,500,000
Radius (1-5 km)
Pelaksanaan BIAS DT & TD Miningkatkan Cakupan BIAS Petugas Transport Gol II 2 or x 15 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 35,000 = Rp 1,050,000
5 untuk anak Kelas 1, 2 & 3 DT & TD dan memutus Rantai 31 SD/MI 95% Imunisasi dan
Petugas Gol III 2 or x 16 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 2,400,000 Semua sasaran
SD/MI Penyakit Campak Rubella TIM
Radius (5-10 km) mendapatkan BOK
Gol II 2 or x 16 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 1,600,000 vaksinasi DT & TD
Petugas Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 15 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 750,000
Sweeping BIAS DT&TD Menyisir anak yang belum Transport
6 tingkat SD/MI terimunisasi 31 SD/MI 100% Imunisasi Petugas
dan Tim Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 16 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 1,200,000

Memaksimalkan status Petugas Transport Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 4 kl x Rp 50,000 = Rp 1,600,000 Semua PUS, Bumil,
7 Sweeping desa UCI
imunisasi secara menyeluruh
16 Desa 95%
Imuniasi Petugas BOK
Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 4 kl x Rp 75,000 = Rp 2,400,000 bayi termunisasi
Distribusi pengambilan Dropping kebutuhan vaksin Gudang Petugas Transport Stok kebutuhan
8
vaksin ke kabupaten bulanan Farmasi
100%
Imunisasi Petugas
Radius (10-20 km) Gol III 1 or x 1 sklh x 1 hr x 12 kl x Rp 100,000 = Rp 1,200,000
vaksin cukup BOK
JUMLAH Rp 36,150,000
 Kebutuhan Sumber Daya

No Jenis Kegiatan Tujuan

Uraian
TARGET Biaya Indikator Sumber
Lokasi Tenaga Keberhasilan biaya
Pelaksana Uraian Kebutuhan Petugas Lokasi Volume Harga Satuan Jumlah Biaya
1 2 3 6 7 8 9 11 12
SURVEILANS EPIDEMOLOGI

Petugas Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 4 kl x Rp 50,000 = Rp 1,600,000 Terdapat data
Pelacakan kasus penyakit Transport
1
Potensial KLB
Pengawasan dan monitoring 16 Desa 100% Surveilans laporan penyakit JKN
Epidemologi Petugas Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 4 kl x Rp 75,000 = Rp 2,400,000 potensial KLB

Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 400,000

Sosialisasi Tentang Transmisi Meningkatkan pengetahuan Petugas Transport Terdapat data baru
masyarakat tentang penyakit-
2 Penyakit Potensial Wabah
penyakit yang berpotensi
16 Desa 100% Surveilans Petugas dan Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 600,000 pasien dengan JKN
atau KLB Epidemologi Makan Minum gangguan jiwa
wabah atau KLB
Snack 25 or x 16 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 15,000 = Rp 6,000,000

JUMLAH Rp 11,000,000

UPAYA PENGENDALIAN DAN PENCEGAHAAN PENYAKIT : ISPA

Gol III 1 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 400,000
Radius (1-5 km)
Gol II 1 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 35,000 = Rp 280,000
Masyarakat mengerti
Transport
Penyuluhan Pneumonia Meningkatkan Pengetahuan PJ Program Petugas Gol III 1 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 600,000 dan faham tentag
1 16 Desa 100% Radius (5-10 km) gejala, penanganan BOK
Tingkat Desa Tentang Pneumonia ISPA dan TIM Gol II 1 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 400,000 dan pencegahan
pneumonia
Snack 25 or x 16 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 15,000 = Rp 6,000,000
ATK Copy Materi 25 or x 16 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 10,000 = Rp 4,000,000

Kunjungan Rumah pada Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 4,800,000 Tidak terjadi
Melakukan Pemeriksaan dan PJ Program Transport
2 Bayi/Balita Penderita
Pemantauan
16 Desa 100%
ISPA Petugas
komplikasi pasca BOK
Pneumonia sedang/berat Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 7,200,000 rawat

Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 400,000

Monev Tatalaksana Petugas Transport Persamaan persepsi
3 Standarisasi Pelayanan 16 Pos 100% tentang tatalaksana BOK
Pneumonia di Poskesdes Pneumonia Petugas Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 600,000 pneumonia

JUMLAH Rp 24,680,000

UPAYA PENGENDALIAN DAN PENCEGAHAAN PENYAKIT : TUBER CULOSIS

Makan Minum Snack 30 or x 16 kl x 1 hr x 1 kl x Rp 15,000 = Rp 7,200,000

& Transport Masyarakat mengerti
Sosialisasi TB MDR, TB DM
dan PP INH Tingkat Meningkatkan pengetahuan Petugas TB Kader Transport Kader 30 or x 16 kl x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 24,000,000 dan faham tentang BOK
1 tentang TBC 16 Desa 100% dan TIM TB MDR, TB DM, PP
Kecamatan
INH
ATK Copy Materi 30 or x 16 kl x 1 hr x 1 kl x Rp 10,000 = Rp 4,800,000

Makan Minum Snack 70 or x 1 kl x 1 hr x 1 kl x Rp 15,000 = Rp 1,050,000

Refreshing Kader Untuk & Transport
2 Pembentukan Kader PMO TB Membentuk dan melatih Puskesmas
Petugas TB
100% dan TIM Kader Transport Kader 70 or x 1 kl x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp
Tidak terjadi lagi
3,500,000 angka Drop Out TB BOK
kader PMO TB
Tingkat Kecamatan
ATK Copy Materi 70 or x 1 kl x 1 hr x 1 kl x Rp 10,000 = Rp 700,000

Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 800,000

Transport
Petugas Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 1,200,000 Masyarakat mengerti
Penyuluhan TBC Tingkat Meningkatkan pengetahuan Petugas TB dan faham tentang
3
Desa tentang TBC
16 Desa 100%
dan TIM TB dan cara BOK
Snack 25 or x 16 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 15,000 = Rp 6,000,000 pengobatannya
 Kebutuhan Sumber Daya

No Jenis Kegiatan Tujuan

Uraian
TARGET Biaya Indikator Sumber
Lokasi Tenaga Masyarakat mengerti biaya
Keberhasilan
Penyuluhan TBC Tingkat Meningkatkan pengetahuan Petugas TB
Pelaksana Uraian Kebutuhan Petugas Lokasi Volume Harga Satuan Jumlah Biaya dan faham tentang
3
Desa tentang TBC
16 Desa 100%
dan TIM TB dan cara BOK
1 2 3 6 7 8 9 pengobatannya
11 12
ATK Copy Materi 25 or x 16 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 10,000 = Rp 4,000,000

Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 8 hr x 1 hr x 2 kl x Rp 50,000 = Rp 1,600,000

Pemeriksaan Kontak Meningkatkan pengetahuan Transport Menekan angka
4
Serumah Penderita TBC tentang TBC
16 Desa 100% Petugas TB
Petugas BOK
Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 8 hr x 1 hr x 2 kl x Rp 75,000 = Rp 2,400,000 ketularan TB

Gol III 2 or x 1 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 100,000

Radius (1-5 km) Mendapat data
Penemuan Aktif Penderita Gol II 2 or x 1 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 35,000 = Rp 70,000 penderita TB di
Melakukan Pemeriksaan dan Pondok Petugas TBC Transport
5 TBC pada Kelompok Khusus
Pemantauan Pesantren
100%
dan TIM Petugas BOK
(Pondok Pesantren) Gol III 2 or x 1 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 150,000 kalangan kelompok
Radius (5-10 km) khusus (pesantren)
Gol II 2 or x 1 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 100,000
mempunyai data
Pengiriman Slide Crosceks ke Transport
6 Labkesda Memvalidasi hasil lab TB Labkesda 100% Petugas Lab Petugas Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 1 hr x 1 hr x 4 kl x Rp 100,000 = Rp 400,000 penderita TB yang BOK
real

Mencocokan data
dan sharing data
Konsultasi dan Pengiriman Memberikan laporan dan Transport penderita TB dengan
7 Laporan TB ke Dinas
sharing program TB
Dinkes 100% Petugas TB
Petugas
Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 1 hr x 1 hr x 4 kl x Rp 100,000 = Rp 400,000 Dinas Kesehatan BOK
Kesehatan

JUMLAH Rp 58,470,000

UPAYA PENGENDALIAN DAN PENCEGAHAAN PENYAKIT : KUSTA

Makan Minum Snack 70 or x 1 kl x 1 hr x 1 kl x Rp 15,000 = Rp 1,050,000
Pelatihan OJT (On The Job Petugas Kusta & Transport Mempunyai data real
1 Training) Kusta bagi Kader Melatih deteksi dini Kusta Puskesmas 100% dan TIM Kader Transport Kader 64 or x 1 kl x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 3,200,000 penderita Kusta BOK
ATK Copy Materi 70 or x 1 kl x 1 hr x 1 kl x Rp 10,000 = Rp 700,000

Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 800,000

Transport
Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 1,200,000 Masyarakat faham
Sosialisasi Gejala Dini Kusta Mensosialisasikan Gejala dini Petugas Kusta Petugas tetang Gejala dan
2
Tingkat Desa Kusta
16 Desa 100%
dan TIM cara pengobatan BOK
Snack 25 or x 16 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 15,000 = Rp 6,000,000 Kusta

ATK Copy Materi 25 or x 16 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 10,000 = Rp 4,000,000

Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 2 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 100,000

Melakukan Pemeriksaan dan Transport Menekan angka
3 Pemeriksaan Kontak Kusta
Pemantauan
4 Desa 100% Petugas Kusta
Petugas ketularan Kusta BOK
Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 2 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 150,000

Pemeriksaan Kontak Kusta Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 2 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 100,000
Melakukan Pemeriksaan dan Transport Menekan angka
4 yang telah RFT (Realease
Pemantauan 4 Desa 100% Petugas Kusta Petugas ketularan Kusta BOK
From Treatment) Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 2 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 150,000

Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 2 kl x Rp 50,000 = Rp 800,000

RVS/ICF (Intensif Case Transport Mempunyai data
5
Finding) Kusta ke Desa
Deteksi dini Kusta 16 Desa 100% Petugas Kusta
Petugas penderita Kusta BOK
Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 2 kl x Rp 75,000 = Rp 1,200,000

Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 2 hr x 1 hr x 2 kl x Rp 50,000 = Rp 200,000

Semi Active Surveilans (SAS) Melakukan Pemeriksaan dan Petugas Kusta Transport Mencegah
6
pada Penderita Kusta Pemantauan
4 Desa 100%
dan TIM Petugas komplikasi BOK
Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 2 hr x 1 hr x 2 kl x Rp 75,000 = Rp 300,000

JUMLAH Rp 19,950,000
 Kebutuhan Sumber Daya

No Jenis Kegiatan Tujuan

Uraian
TARGET Biaya Indikator Sumber
Lokasi Tenaga Keberhasilan biaya
Pelaksana Uraian Kebutuhan Petugas Lokasi Volume Harga Satuan Jumlah Biaya
1 2 3 6 7 8 9 11 12

UPAYA PENGENDALIAN DAN PENCEGAHAAN PENYAKIT : DBD

Makan Minum Snack 50 or x 1 kl x 1 hr x 1 kl x Rp 15,000 = Rp 750,000

Refresing Kader Jumantik & Transport Terbentuk kader
Petugas DBD Kader
1 (Juru Pemantau Jentik) Membentuk kader Jumantik 16 Desa 100%
dan TIM
Transport Kader 2 or x 16 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 1,600,000 Jumantik yingkat BOK
Tingkat Kecamatan Desa
ATK Copy Materi 50 or x 1 kl x 1 hr x 1 kl x Rp 10,000 = Rp 500,000

Pemantauan Jentik Berkala Kader Transport Meminimalisir angka

2 Mendeteksi Jentik 16 Desa 100% Transport Kader 2 or x 16 pyd x 1 hr x 4 kl x Rp 50,000 = Rp 6,400,000
(PJB) oleh Kader Jumantik Jumantik Kader endemik

Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 800,000

Makan Minum
& Transport Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 1,200,000 Masyarakat mengerti
Penyuluhan DBD tingkat Meningkatkan pengetahuan Petugas DBD Petugas dan faham tentag
3
desa tentang DBD
16 Desa 100%
dan TIM BOK
Snack 25 or x 16 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 15,000 = Rp 6,000,000 gejala, penanganan
dan pencegahan
ATK Copy Materi 25 or x 16 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 10,000 = Rp 4,000,000

Gol III 2 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 800,000

Radius (1-5 km) Angka kesakitan
Pemberantasan sarang Melakukan pemberantasan Petugas DBD Transport Gol II 2 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 35,000 = Rp 560,000 kejadian dan
4
nyamuk (PSN) tingkat desa sarang nyamuk
16 Desa 100%
dan TIM Petugas BOK
Gol III 2 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 1,200,000 endemik DBD
Radius (5-10 km) menuun
Gol II 2 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 800,000
Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 20 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 1,000,000
Kunjungan rumah pada tidak terjadi
Melakukan pemantauan dan Petugas DBD Transport
5 pasien penderita DBD post pemeriksaan 16 Desa 100% dan TIM Petugas kekambuhan bahkan BOK
rawat inap Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 20 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 1,500,000 komplikasi

JUMLAH Rp 27,110,000

UPAYA PENGENDALIAN DAN PENCEGAHAAN PENYAKIT : DIARE

Gol III 1 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 400,000
Radius (1-5 km)
Gol II 1 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 35,000 = Rp 280,000
Masyarakat faham
Transport
Penyuluhan Diare Tingkat Meningkatkan pengetahuan Petugas Diare Petugas Gol III 1 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 600,000 dan mengerti
1
Desa tentang Diare
16 Desa 100%
dan TIM
Radius (5-10 km) tentang gejala, BOK
Gol II 1 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 400,000 penanganan dan
pencegahan diare
Snack 25 or x 16 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 15,000 = Rp 6,000,000
ATK Copy Materi 25 or x 16 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 10,000 = Rp 4,000,000

Kunjungan Rumah pada Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 2 hr x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 1,200,000 Tidak terjadi
Melakukan Pemeriksaan dan Petugas Diare Transport
2 Penderita Diare Dehidrasi
Pemantauan
16 Desa 90%
dan TIM Petugas
komplikasi pasca BOK
Sedang/Berat Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 2 hr x 1 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 1,800,000 rawat

Kunjungan Rumah Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 2 hr x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 1,200,000 Angka kesakitan
Tatalaksana Pemantauan Melakukan Pemeriksaan dan Petugas Diare Transport diare di tingkat balita BOK
3 Zink pada Balita yang Pemantauan 16 Desa 90% dan TIM Petugas
Menderita Diare Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 2 hr x 1 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 1,800,000 menurun

JUMLAH Rp 17,680,000
 Kebutuhan Sumber Daya

No Jenis Kegiatan Tujuan

Uraian
TARGET Biaya Indikator Sumber
Lokasi Tenaga Keberhasilan biaya
Pelaksana Uraian Kebutuhan Petugas Lokasi Volume Harga Satuan Jumlah Biaya
1 2 3 6 7 8 9 11 12

UPAYA PENGENDALIAN DAN PENCEGAHAAN PENYAKIT : HIV AIDS

Gol III 1 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 400,000
Radius (1-5 km)
Transport Gol II 1 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 35,000 = Rp 280,000
Petugas Masyarakat faham
Petugas Gol III 1 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 600,000 tentang gejala,
Sosialisasi HIV/AIDS Tingkat Meningkatkan pengetahuan
1
Desa masyarakat tentang HIV/AIDS
16 Desa 100% HIV/AIDS dan Radius (5-10 km) BOK
TIM Gol II 1 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 400,000 deteksi dini dan cara
pengobatan HIV AIDS
Makan Minum Snack 25 or x 16 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 15,000 = Rp 6,000,000
ATK Leaflet & brosur 25 or x 16 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 5,000 = Rp 2,000,000
Gol III 1 or x 5 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 250,000
Radius (1-5 km)
Transport Gol II 1 or x 5 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 35,000 = Rp 175,000 Siswa faham tentang
Petugas
Sosialisasi HIV/AIDS di Meningkat Pengetahuan Siswa 4 SMP dan 3 gejala, deteksi dini
100% HIV/AIDS dan Petugas
dan cara pengobatan BOK
2 Gol III 1 or x 2 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 150,000
Sekolah SMP/MTS/SMA/ MA Tentang HIV/AIDS SMA TIM Radius (5-10 km)
Gol II 1 or x 2 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 100,000 HIV AIDS
ATK Copy Materi 40 or x 7 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 5,000 = Rp 1,400,000

Pendampingan ODHA untuk Advokasi ODHA untuk test Petugas Transport

3
Test CD4 CD4
RSUD 45 100%
HIV/AIDS Petugas
Radius (10-20 km) Gol III 2 or x 5 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 100,000 = Rp 1,000,000 BOK
Terpantaunya kondisi
kesehatan ODHA dan
Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 3 hr x 1 hr x 4 kl x Rp 50,000 = Rp 600,000 mau minum ARV
Kunjungan Rumah Follow up Petugas Transport
4 ODHA minum ARV Pemantauan dan PMO ARV 5 Desa 100% HIV/AIDS Petugas BOK
Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 2 hr x 1 hr x 4 kl x Rp 75,000 = Rp 600,000

JUMLAH Rp 13,955,000

UPAYA PENGENDALIAN DAN PENCEGAHAAN PENYAKIT : FILARIASIS

Pendataan Sasaran
Transport Terdapat data
1 Pemberian Obat Filariasis mendapatkan data yang real 16 Desa 100% Kader Kader Transport Kader 1 or x 64 pyd x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 3,200,000 sasaran yang real BOK
oleh Kader

Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 800,000

Transport
Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 1,200,000
Petugas Masyarakat mengerti
Petugas
Penyuluhan Filariasis tingkat Meningkatkan pengetahuan Snack 25 or x 16 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 15,000 = Rp 6,000,000 dan faham tentang BOK
2 desa tentang Filariasis 16 Desa 100% Filariasis dan gejala, penanganan
TIM Spanduk 20 buah x Rp 250,000 = Rp 5,000,000 dan pencegahan

ATK Copy Materi 25 or x 16 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 10,000 = Rp 4,000,000

Gol III 4 or x 8 hr x 1 hr x 2 kl x Rp 50,000 = Rp 3,200,000

Radius (1-5 km)
Gol II 4 or x 8 hr x 1 hr x 2 kl x Rp 35,000 = Rp 2,240,000
Pelaksanaan Kegiatan Petugas Seluruh Masyarakat
Menekan angka penularan Transport
3 Pemberian Obat Filariasis di 16 Desa 90% Filariasis dan Gol III 4 or x 8 hr x 1 hr x 2 kl x Rp 75,000 = Rp 4,800,000 mendapatkan obat BOK
Desa Filariasis TIM Petugas Radius (5-10 km) filariasis
Gol II 4 or x 8 hr x 1 hr x 2 kl x Rp 50,000 = Rp 3,200,000
Transport Kader 1 or x 64 pyd x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 3,200,000

Monitoring Kegiatan Tim Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 1 hr x 1 hr x 2 kl x Rp 50,000 = Rp 200,000 Seluruh Masyarakat
Pemberian Obat Filariasis di Monitoring dan pemantauan 16 Desa Transport mendapatkan obat BOK
4 100% Monitoring
Desa Kecamatan Petugas
Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 1 hr x 1 hr x 2 kl x Rp 75,000 = Rp 300,000 filariasis
 Kebutuhan Sumber Daya

No Jenis Kegiatan Tujuan

Uraian
TARGET Biaya Indikator Sumber
Lokasi Tenaga Keberhasilan biaya
Pelaksana Uraian Kebutuhan Petugas Lokasi Volume Harga Satuan Jumlah Biaya
1 2 3 6 7 8 9 11 12
Gol III 4 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 1,600,000
Radius (1-5 km)
Sweeping Kegiatan Petugas Gol II 4 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 35,000 = Rp 1,120,000 Seluruh Masyarakat
Menyisir masyarakat yang Transport
5 Pemberian Obat Filariasis di 16 Desa 90% Filariasis dan mendapatkan obat BOK
Desa belum minum obat filariasis TIM Petugas Gol III 4 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 2,400,000 filariasis
Radius (5-10 km)
Gol II 4 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 1,600,000
Mencocokan data
Konsultasi dan Pengiriman dan sharing data
Laporan Pelaksanaan Memberikan laporan kegiatan Petugas Transport penderita TB dengan
6 Kegiatan Filariasis ke Dinas Filariasis Dinkes 100% Filariasis Petugas Radius (1-5 km) Gol II 1 or x 1 hr x 1 hr x 2 kl x Rp 75,000 = Rp 150,000 Dinas Kesehatan BOK
Kesehatan

JUMLAH Rp 44,210,000

UPAYA KESEHATAN : UKS

Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 15 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 1,500,000

Terdapat data status
Penjaringan siswa SD/MI mendapatkan data status Transport
1
Kelas 1 kesehatan anak SD
31 SD/MI 100% Petugas UKS
Petugas
kesehatan siswa BOK
SD/MI kelas 1
Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 16 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 2,400,000

Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 15 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 1,500,000 Terdapat data status
Pemeriksaan berkala siswa mendapatkan data status Transport
2
SD/MI Kelas 5 kesehatan anak SD
31 SD/MI 100% Petugas UKS
Petugas
kesehatan siswa BOK
Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 16 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 2,400,000 SD/MI kelas 5

Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 15 sklh x 1 hr x 3 kl x Rp 50,000 = Rp 4,500,000

Seluruh Sekolah
Pembinaan Sekolah Sehat Petugas UKS Transport
3
Tingkat SD/MI
Membina sekolah sehat 31 SD/MI 100%
dan Tim Petugas
SD/MI termasuk BOK
sekolah sehat
Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 16 sklh x 1 hr x 3 kl x Rp 75,000 = Rp 7,200,000

Radius (1-5 km) Gol III 3 or x 7 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 1,050,000 Terdapat data status
mendapatkan data status Transport
4 Penjaringan siswa TK/PAUD
kesehatan anak TK/PAUD
11 TK/PAUD 100% Petugas UKS
Petugas
kesehatan siswa BOK
Radius (5-10 km) Gol III 3 or x 4 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 900,000 TK/PAUD

Gol III 3 or x 2 sklh x 2 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 600,000

Radius (1-5 km)
Gol II 2 or x 2 sklh x 2 hr x 1 kl x Rp 35,000 = Rp 280,000 Terdapat data status
Penjaringan siswa SMP/MTS mendapatkan data status Petugas UKS Transport
5
kelas 7 kesehatan anak SMP/MTS
4 SMP/MTS 100%
dan Tim Petugas
kesehatan siswa BOK
Gol III 3 or x 2 sklh x 2 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 900,000 SMP/MTS kelas 7
Radius (5-10 km)
Gol II 2 or x 2 sklh x 2 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 400,000

Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 2 sklh x 1 hr x 3 kl x Rp 50,000 = Rp 600,000

Seluruh Sekolah
Pembinaan Sekolah Sehat Petugas UKS Transport
6 Membina sekolah sehat 4 SMP/MTS 100% SMP/MTS termasuk BOK
Tingkat SMP/MTS dan Tim Petugas sekolah sehat
Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 2 sklh x 1 hr x 3 kl x Rp 75,000 = Rp 900,000

3 Gol III 3 or x 3 sklh x 2 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 900,000 Terdapat data status

Penjaringan siswa mendapatkan data status Petugas UKS Transport
7
SMA/SMK/MA Kelas 10 kesehatan anak SMA/SMK
SMA/SMK / 100%
dan Tim Petugas
Radius (1-5 km) kesehatan siswa BOK
MA Gol II 2 or x 3 sklh x 2 hr x 1 kl x Rp 35,000 = Rp 420,000 SMA/MA kelas 10

3 Seluruh Sekolah
Pembinaan Sekolah Sehat Petugas UKS Transport
8 Membina sekolah sehat SMA/SMK / 100% Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 3 sklh x 1 hr x 3 kl x Rp 50,000 = Rp 900,000 SMP/MTS termasuk BOK
Tingkat SMA/SMK/MA MA dan Tim Petugas sekolah sehat
 Kebutuhan Sumber Daya

No Jenis Kegiatan Tujuan

Uraian
TARGET Biaya Indikator Sumber
Lokasi Tenaga Keberhasilan biaya
Pelaksana Uraian Kebutuhan Petugas Lokasi Volume Harga Satuan Jumlah Biaya
1 2 3 6 7 8 9 11 12

Gol III 2 or x 1 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 150,000

mendapatkan data status Petugas UKS Transport Terdapat data status
kesehatan siswa SLB BOK
9 Penjaringan siswa SLB 1 SLB 100% Radius (1-5 km)
kesehatan anak SLB dan Tim Petugas
Gol II 1 or x 1 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 50,000

Snack 70 or x 1 kl x 1 hr x 1 kl x Rp 15,000 = Rp 1,050,000

Melatih dan membentuk Makan Minum Terdapat kader
Pembentukan dan Pelatihan Petugas UKS
10 kader kesehatan di tingkat Puskesmas 100% & Transport kesehatan di tingkat BOK
Dokter Kecil (Dokcil) sekolah dan Tim Kader sekolah (Dokcil)
Makan 70 or x 1 kl x 1 hr x 1 kl x Rp 30,000 = Rp 2,100,000

1 TK Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 2 sklh x 1 hr x 4 kl x Rp 50,000 = Rp 800,000

Seluruh Sekolah
Pendampingan Lomba Melakukan pendampingan 1 SD/MI Petugas UKS Transport SMP/MTS termasuk BOK
11 100%
Sekolah Sehat sekolah sehat 1 SMP/MTS dan Tim Petugas
sekolah sehat
1 SMA/SMK Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 2 sklh x 1 hr x 4 kl x Rp 75,000 = Rp 1,200,000

JUMLAH Rp 32,700,000

UPAYA KESEHATAN : LAINNYA (KESORGA)

Transport Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 800,000

Pendataan Kelompok Olah Mendapatkan data kelompok Petugas Petugas Terdapat data
1
Raga Olah Raga
16 Desa 100%
Kesorga
Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 1,200,000
kelompok olah raga BOK
ATK Format Pendataan 50 pkt x Rp 5,000 = Rp 250,000

Pemeriksaan Kebugaran di Memeriksa kebugaran di klub Petugas Transport Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 9,600,000 Terdapat data
2
Klub Olahraga olah raga
16 Desa 100%
Kesorga Petugas
kebugaran di klub BOK
Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 14,400,000 olah raga

Pemeriksaan Kebugaran Memeriksa kebugaran Calon Petugas Makan-minum Snack 70 or x 1 kl x 1 hr x 4 kl x Rp 15,000 = Rp 4,200,000 Terdapat data
3
Calon Jemaah Haji Jemaah Haji
Puskesmas 100%
Kesorga ATK
kebugaran Calon BOK
Register Kebugaran 70 pkt x Rp 5,000 = Rp 350,000 Jemaah Haji

Pembinaan kesehatan olah Memeriksa kebugaran di Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 9,600,000 Terdapat data data
raga pada kelompok kelompok olah raga Petugas Transport
4
olahraga masyarakat (kelas masyarakat (Kelas ibu,
16 Desa 100%
Kesorga Petugas
kebugaran di klub BOK
ibu, senam prolanis, dll) prolanis, dll) Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 14,400,000 olah raga

JUMLAH Rp 54,800,000

UPAYA KESEHATAN : PERKESMAS

Gol III 1 or x 4 ds x 2 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 400,000
Radius (1-5 km) Semua KK rawan
Gol II 1 or x 4 ds x 2 hr x 1 kl x Rp 35,000 = Rp 280,000 dikunjungi dan
Mendapatkan data real Transport
1 Pendataan sasaran KK Rawan
sasaran KK Rawan
16 Desa` 100% PKD
Petugas
menunjukan JKN
Gol III 1 or x 4 ds x 2 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 600,000 peningkatan derajat
Radius (5-10 km) kesehatnnya
Gol II 1 or x 4 ds x 2 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 400,000

Gol III 1 or x 4 ds x 2 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 4,800,000

Radius (1-5 km) Semua KK rawan
Melakukan Pemeriksaan dan Gol II 1 or x 4 ds x 2 hr x 12 kl x Rp 35,000 = Rp 3,360,000 dikunjungi dan
Pemantauan terhadap Transport
2 Kunjungan rumah KK Rawan
keluarga yang berpenyakit
16 Desa` 100% PKD
Petugas
menunjukan JKN
kronis Gol III 1 or x 4 ds x 2 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 7,200,000 peningkatan derajat
Radius (5-10 km) kesehatnnya
Gol II 1 or x 4 ds x 2 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 4,800,000
JUMLAH Rp 21,840,000
 Kebutuhan Sumber Daya

No Jenis Kegiatan Tujuan

Uraian
TARGET Biaya Indikator Sumber
Lokasi Tenaga Keberhasilan biaya
Pelaksana Uraian Kebutuhan Petugas Lokasi Volume Harga Satuan Jumlah Biaya
1 2 3 6 7 8 9 11 12

UPAYA KESEHATAN KERJA

Transport Radius (1-5 km) Gol II 1 or x 8 ds x 2 hr x 1 kl x Rp 35,000 = Rp 560,000 Terdapat data

Mendapatkan data pekerja di kelompok pekerja di
1 Pendataan UKK oleh petugas wilayah kerja puskesmas 16 Desa 100% Petugas UKK Petugas Radius (5-10 km) Gol II 1 or x 8 ds x 2 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 800,000 wilayah kerja BOK
ATK Format Pendataan 50 pkt x Rp 5,000 = Rp 250,000 puskesmas

Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 4,800,000

Pembinaan Pos Usaha Membentuk Pos kesehatan, Radius (1-5 km) Terdapat datastatus
Transport
2 Kesehatan Kerja di melakukan pemeriksaan dan 16 Desa 100% Petugas UKK Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 35,000 = Rp 3,360,000 kesehatan kelompok BOK
Petugas
lingkungan kerja pemantauan status kesehatan pekerja
Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 7,200,000
Radius (5-10 km)
Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 4,800,000
JUMLAH Rp 21,770,000

UPAYA KESEHATAN : Gigi dan Mulut

Mendapatkan data status Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 29 yandu x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 17,400,000 Terdapat data
Skrining Kesehatan Gigi dan 64 Petugas Transport
1 Mulut di Posyandu
kesehatan gigi dan mulut
Posyandu 60% Program Gilut Petugas
kesehatan gigi dan BOK
masyarakat di desa Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 35 yandu x 1 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 31,500,000 mulut masyarakat

Mendapatkan data status Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 7 sklh x 1 hr x 2 kl x Rp 50,000 = Rp 700,000 Terdapat data
Skrining Kesehatan gigi dan Petugas Transport
2 kesehatan gigi dan mulut anak 11 TK/PAUD 80% kesehatan gigi dan BOK
mulut pada anak TK/PAUD TK/PAUD Program Gilut Petugas
Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 4 sklh x 1 hr x 2 kl x Rp 75,000 = Rp 600,000 mulut anak TK/PAUD

Mendapatkan data status Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 29 sklh x 1 hr x 2 kl x Rp 50,000 = Rp 2,900,000 Terdapat data
Skrining Kesehatan gigi dan Petugas Transport
3
mulut pada anak SD/MI
kesehatan gigi dan mulut anak 31 SD/MI 80%
Program Gilut Petugas
kesehatan gigi dan BOK
SD/MI Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 35 sklh x 1 hr x 2 kl x Rp 75,000 = Rp 5,250,000 mulut anak SD/MI

Petugas Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 7 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 700,000 Siswa rajin
Sosialisasi Sikat Gigi Bersama Memotivasi siswa agar rajin Transport
4 11 TK/PAUD 100% Program Gilut Petugas melakukan sikat gigi BOK
di TK/PAUD sika gigi
dan TIM Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 4 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 600,000 di rumah

Petugas Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 15 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 1,500,000 Siswa rajin
Sosialisasi Sikat Gigi Bersama Memotivasi siswa agar rajin Transport
5 31 SD/MI 100% Program Gilut Petugas melakukan sikat gigi BOK
di SD/MI sika gigi
dan TIM Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 16 sklh x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 2,400,000 di rumah
JUMLAH Rp 63,550,000

UPAYA KESEHATAN : JIWA

Pengawasan Makanan Obat Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 4 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 2,400,000 Pasien dengan
Transport gangguan jiwa
1 (PMO pada Penderita Pengawasan dan monitoring 16 Desa 100% Petugas Jiwa Petugas minum obat sesuai BOK
Gangguan Jiwa Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 3 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 2,700,000 jadwal

Penemuan Kasus Secara Dini Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 4 kl x Rp 50,000 = Rp 1,600,000 Terdapat data baru
Deteksi dini masalah Transport
2 Masalah Kesehatan Jiwa di
Kesehatan Jiwa 16 Desa 70% Petugas Jiwa Petugas pasien dengan BOK
Desa Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 4 kl x Rp 75,000 = Rp 2,400,000 gangguan jiwa

JUMLAH Rp 9,100,000

UPAYA KESEHATAN : INDERA

 Kebutuhan Sumber Daya

No Jenis Kegiatan Tujuan

Uraian
TARGET Biaya Indikator Sumber
Lokasi Tenaga Keberhasilan biaya
Pelaksana Uraian Kebutuhan Petugas Lokasi Volume Harga Satuan Jumlah Biaya
1 2 3 6 7 8 9 11 12

Mendapatkan data Petugas Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 17 sklh x 1 hr x 2 kl x Rp 50,000 = Rp 1,700,000 Terdapat data
Skrining Kelainan/ gangguan 31 SD/MI & Transport kesehatan gigi dan
1 refraksi pada anak sekolah
kelainan/gangguan refraksi
4 SMP/MTS 80% Program
Petugas mulut bumil tingkat BOK
pada anak sekolah Indera Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 18 sklh x 1 hr x 2 kl x Rp 75,000 = Rp 2,700,000 desa

Petugas Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 8 desa x 1 hr x 2 kl x Rp 50,000 = Rp 800,000 Siswa rajin
Mendapatkan data penderita Transport melakukan sikat gigi BOK
2 Skrining Katarak di Desa katarak di masyarakat 16 Desa 100% Program Petugas
Indera Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 8 desa x 1 hr x 2 kl x Rp 75,000 = Rp 1,200,000 di rumah

Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 15 sklh x 1 hr x 2 kl x Rp 50,000 = Rp 1,500,000

Skrining Kelainan/gangguan Mendapatkan data Petugas Siswa rajin
kelainan/gangguan Transport
3 pendengaran pada anak 31 SD/MI 80% Program melakukan sikat gigi BOK
SD/MI pendengaran pada anak Indera Petugas di rumah
SD/MI Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 16 sklh x 1 hr x 2 kl x Rp 75,000 = Rp 2,400,000

JUMLAH Rp 10,300,000

UPAYA KESEHATAN : USILA

Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 4,800,000
Radius (1-5 km)
Petugas Transport Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 35,000 = Rp 3,360,000 Terdapat data status
1 Pelayanan Usila di Posbindu Pemeriksaan dan pelayanan 16 Desa 70% Lansia Petugas
kesehatan usila di BOK
Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 7,200,000 tingkat desa
Radius (5-10 km)
Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 4,800,000

Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 4 kl x Rp 50,000 = Rp 1,600,000 Kelompok usila

Pembinaan kelompok usila Melakukan pembinaan melaui Petugas Transport
2
tingkat desa penyuluhan, duskusi dll
16 Desa 100%
Lansia Petugas
mengerti tentang BOK
Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 4 kl x Rp 75,000 = Rp 2,400,000 kesehatan

Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 4,800,000 Lansia Resti

Kunjungan Rumah bagi Petugas Transport
3
Lansia Resiko Tinggi
Pemeriksaan dan pelayanan 16 Desa 70%
Lansia Petugas
terpantau status BOK
Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 7,200,000 kesehatannya

JUMLAH Rp 36,160,000

UPAYA KESEHATAN : PENYAKIT TIDAK MENULAR

Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 8 ds x 1 hr x 2 kl x Rp 50,000 = Rp 1,600,000
Petugas Makan Minum Terbentuknya
Advokasi/Pendampingan Membentuk Posbindu baru
1 Posbindu di Desa tingkat desa 16 Desa 100% Program PTM & Transport Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 8 ds x 1 hr x 2 kl x Rp 75,000 = Rp 2,400,000 Posbindu yang baru BOK
dan TIM Petugas tingkat desa
Snack 25 or x 16 ds x 1 hr x 2 kl x Rp 15,000 = Rp 12,000,000

Screening Kesehatan pada Makan Minum Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 9,600,000 Terdapat data status
2 Penduduk Usia 60 Tahun ke Melakukan pemeriksaan 16 Desa 60%
Petugas & Transport kesehatan penduduk BOK
kepada penduduk usia >60 th Program PTM
Atas Petugas Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 14,400,000 usia 60 th keatas

Melakukan pemeriksaan Makan Minum Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 9,600,000 Terdapat data status
Screening Kesehatan pada kepada penduduk usia 15 Petugas & Transport kesehatan penduduk BOK
3 Penduduk 15 s/d 59 tahun 16 Desa 60% Program PTM
s/d 59 tahun Petugas Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 75,000 = Rp 14,400,000 usia 15 s/d 59 th

Radius (1-5 km) Gol III 2 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 800,000

Melakukan pemantauan & Pasien terkunjungi
Kunjungan Rumah Pasien Petugas Transport
4 pemeriksaan status kesehatan 16 Desa 90% semua dan terpantau BOK
Penderita Hypertensi/DM penderita HT/DM Program PTM Petugas status kesehatannya
Radius (5-10 km) Gol III 2 or x 8 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 75,000 = Rp 1,200,000
 Kebutuhan Sumber Daya

No Jenis Kegiatan Tujuan

Uraian
TARGET Biaya Indikator Sumber
Lokasi Tenaga Keberhasilan biaya
Pelaksana Uraian Kebutuhan Petugas Lokasi Volume Harga Satuan Jumlah Biaya
1 2 3 6 7 8 9 11 12
Radius (1-5 km) Gol III 1 or x 5 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 35,000 = Rp 175,000
Pemantauan Penerapan 31 SD/MI Transport Radius (5-10 km) Gol III 1 or x 2 hr x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 100,000
Membentuk kawasan bebas Petugas Sekolah menjadi
kawasan bebas rokok BOK
5 Kawasan Tanpa Rokok di 4 SMP/MTS 100% Petugas dan
asap rokok Program PTM Spanduk/Banner
Sekolah 3 SMA/SMK Spanduk
Kawasan Bebas Spanduk 38 buah x Rp 250,000 = Rp 9,500,000
Asap Rokok
JUMLAH Rp 75,775,000

UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

Transport Radius (1-5 km) Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 35,000 = Rp 280,000

Mendapatkan data pelayanan Terdapat data
Pendataan Kesehatan Petugas Petugas
1
Tradisional
kesehatan tradisional di 16 Desa 100%
Kestrad
Radius (5-10 km) Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 1 kl x Rp 50,000 = Rp 400,000 layanan kesehatan BOK
wilayah kerja puskesmas tradisional
ATK Format Pendataan 50 pkt x Rp 5,000 = Rp 250,000
Pembinaan kepada pemberi memberikan pembinaan dan Radius (1-5 km) Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 2 kl x Rp 35,000 = Rp 560,000 Terdapat data data
Petugas Transport
2 layanan kesehatan pengawasan kepada pemberi 16 Desa 100%
Kestrad Petugas
kebugaran di klub BOK
tradisional layanan kesehatan tradisional Radius (5-10 km) Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 2 kl x Rp 50,000 = Rp 800,000 olah raga

Pembinaan Kelompok TOGA Radius (1-5 km) Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 35,000 = Rp 3,360,000 Terdapat data data
Petugas Transport
3 (Tanaman Obat Keluarga) di Membentuk kelompok TOGA 16 Desa 100%
Kestrad Petugas
kebugaran di klub BOK
wilayah kerja puskesmas Radius (5-10 km) Gol II 1 or x 8 ds x 1 hr x 12 kl x Rp 50,000 = Rp 4,800,000 olah raga

JUMLAH Rp 10,450,000

MANAJEMEN

Pertemuan lokakarya untuk Snack 65 or x 1 kl x 1 hr x 12 kl x Rp 15,000 = Rp 11,700,000 Pencapaian dan

Pertemuan Lokakarya Mini Makanan dan target bulanan bisa
1 melaporkan pencapaian dan Puskesmas 100% Humas BOK
Bulanan Puskesmas target bulanan minuman disampaikan dan
Makan 65 or x 1 kl x 1 hr x 12 kl x Rp 30,000 = Rp 23,400,000 didiskusikan

Pertemuan lokakarya untuk Snack 70 or x 1 kl x 1 hr x 4 kl x Rp 15,000 = Rp 4,200,000 Pencapaian dan

Pertemuan Lokakarya Mini melaporkan pencapaian dan Lintas Makanan dan target bulanan bisa
2 Triwulanan Lintas Sektor Sektor 100% Humas minuman disampaikan dan BOK
target triwulanan Makan 70 or x 1 kl x 1 hr x 4 kl x Rp 30,000 = Rp 8,400,000 didiskusikan

Papan Informasi 30 buah x Rp 500,000 = Rp 15,000,000

Pencapaian dan
Untuk menyampaikan Papan
Seksi Rumah target bulanan bisa
Pengadaan Media Informasi informasi kegiatan, Visualisasi Data
3 Puskesmas 100% Tangga dan Spanduk 100 buah x Rp 300,000 = Rp 30,000,000 disampaikan melalui JKN
Puskesmas pencapaian, seta target Programer Spanduk dan papan visualisasi
kegiatan puskesmas Banner
data
Banner 50 buah x Rp 300,000 = Rp 15,000,000
ATK 1 paket x Rp 75,000,000 = Rp 75,000,000
Cetak 1 paket x Rp 50,000,000 = Rp 50,000,000
ATK, Cetak, Penggandaan 1 paket x Rp 15,000,000 = Rp 15,000,000
Penggandaan,
Untuk mendukung sarana dan perangkat Komputer PC 5 buah x Rp 10,000,000 = Rp 50,000,000 Terpenuhinya semua
Pengadaan Media sarana Bendahara
4 prasarana pelayanan Puskesmas 100% komputer, dan Laptop 5 buah x Rp 10,000,000 = Rp 50,000,000 kebutuhan sarana JKN
dan prasarana kantor Barang
puskesmas peralatan Printer 10 buah x Rp 4,000,000 = Rp 40,000,000 dan prasarana kantor
elektronik
lainnya Infocus 1 buah x Rp 4,000,000 = Rp 4,000,000
AC 10 buah x Rp 6,000,000 = Rp 60,000,000
TV 10 buah x Rp 5,000,000 = Rp 50,000,000
Lemari 10 buah x Rp 5,000,000 = Rp 50,000,000
Untuk mendukung sarana dan
prasarana pelayanan Bendahara Terpenuhinya semua
5 Pengadaan Mebeulair puskesmas khususnya Puskesmas 100% Barang Mebeulair kebutuhan mebeulair JKN
mebeulair
 Kebutuhan Sumber Daya

No Jenis Kegiatan Tujuan

Uraian
TARGET Biaya Indikator Sumber
Lokasi Tenaga Keberhasilan biaya
Pelaksana Uraian Kebutuhan Petugas Lokasi Volume Harga Satuan Jumlah Biaya
1 2 3 6 7 8 9 11 12
Untuk mendukung sarana dan Meja Kerja 10 buah x Rp 3,500,000 = Rp 35,000,000
prasarana pelayanan Bendahara Kursi Kerja 20 buah x Rp 2,000,000 = Rp 40,000,000 Terpenuhinya semua
5 Pengadaan Mebeulair puskesmas khususnya Puskesmas 100% Barang Mebeulair JKN
Kursi ruang tunggu 10 buah x Rp 3,000,000 = Rp 30,000,000 kebutuhan mebeulair
mebeulair Kursi Rapat 100 buah x Rp 500,000 = Rp 50,000,000
Back drop Aula 1 paket x Rp 40,000,000 = Rp 40,000,000
Penataan halaman parkir Untuk memperbaiki halaman Halaman parkir
6 Puskesmas 100% Pihak ketiga Pengaspalan Aspal hotmik 1 paket x Rp 75,000,000 = Rp 75,000,000 JKN
puskesmas parkir puskesmas tertata rapi
Untuk memperbaiki pagar Pagar puskesmas
7 Penataan Pagar Puskesmas Puskesmas 100% Pihak ketiga Pemagaran Pagar permanen 1 paket x Rp 75,000,000 = Rp 75,000,000 JKN
puskesmas tertata rapi
Perawatan gedung Untuk memperbaiki gedung Bangunan dapat di
8 Puskesmas 100% Pihak ketiga Pengecatan Pengecatan 1 paket x Rp 45,000,000 = Rp 45,000,000 JKN
puskesmas khususnya pengecatan cat dengan rapi
Ruang UGD dapat
9 Rehab ruang UGD Untuk memperluas ruang UGD Puskesmas 100% Pihak ketiga Rehab ruangan Rehab ruangan 1 paket x Rp 45,000,000 = Rp 45,000,000 diperluas JKN

Untuk menata ruang Laboratorium lebih

10 Rehab ruang Laboratorium Laboratorium Puskesmas 100% Pihak ketiga Rehab ruangan Rehab ruangan 1 paket x Rp 20,000,000 = Rp 20,000,000 tertata JKN

Terdapat toilet yang

Pengadaan Toilet ruang Pembuatan
11 rawat inap Untuk menambah toilet Puskesmas 100% Pihak ketiga Toilet Pembuatan Toilet 1 paket x Rp 30,000,000 = Rp 30,000,000 cukup di ruang rawat JKN
inap
Rehab Gedung Puskesmas Untuk memperbaiki gedung Gedung Pustu lebih
12 Pustu 100% Pihak ketiga Rehab Pustu Rehab Pustu 1 paket x Rp 100,000,000 = Rp 100,000,000 JKN
Pembantu Puskesmas Pembantu baik lagi
JUMLAH Rp 1,136,700,000

JUMLAH TOTAL BIAYA Rp 2,427,780,000