PERSATUAN SENI SILAT KEGAYUNGAN SRI SUKMA

SAKTI MALAYSIA (KESUMA)

PPM-014-08-26022013
NO 31 FASA 1D3, 32040 MANJUNG PERAK.

PENDAFTARAN SEUMUR HIDUP : RM 50.00

BK1 YURAN BULANAN

YURAN TAHUNAN (TAHUN BERIKUTNYA)
YURAN PENAMAT & KENAIKAN PERINGKAT
: RM 20.00
: RM 30.00
: RM 20.00

BAHAGIAN A

NAMA : …………………………………………………………………………. GAMBAR

ALAMAT : ………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………

NO. K/P : …………………………………….. TEMPAT LAHIR : ………………………………….

NO. TEL (R) : ………………………….. NO. TEL (H/P) : …………………………………………

GELANGGANG : ………………………………………………………………………………………

“Saya mengaku bahawa maklumat di atas adalah benar serta berikrar mematuhi semua peraturan
seperti yang termaktub di dalam perlembagaan persatuan”

TANDATANGAN : …………………………….. TARIKH : ……………………………………….

BAHAGIAN B (UNTUK KEGUNAAN PERSATUAN)

KEAHLIAN DI ATAS * DITERIMA / TIDAK DITERIMA / DIGANTUNG / DIPECAT

*POTONG YANG TIDAK BERKENAAN

TARIKH TERIMA YURAN PENDAFTARAN : ……………………………………………………...

NO. AHLI : ……………………………………………………………………………………………...

DIBAWA MASUK OLEH : …………………………………………………………………………….