Anda di halaman 1dari 1

DEWAN PIMPINAN DAERAH

ASOSIASI PEDAGANG KAKI LIMA INDONESIA


(APKLI)
KABUPATEN BEKASI PROVINSI JAWABARAT
Kp Ello Rt 003/003 Desa Sukamanah Kec Sukatani Kab Bekasi
Provinsi Jawabarat Kode pos 17630

BIODATA PEDAGANG KAKI LIMA CALON PENERIMA BANTUAN


PROGRAM BANTUAN PEMERINTAH USAHA MIKRO (BPUM)
PEDAGANG KAKI LIMA (PKL)

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………


NIK Ktp : ……………………………………………………………………………………………
Alamat KTP
Alamat : ……………………………………………………………….Rt : ……. Rw : …….
Desa : ……………………………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………..
Kabupaten : ……………………………………Provinsi : ………………………………………

Alamat Usaha
Alamat : ……………………………………………………………….Rt : ……. Rw : …….
Desa : ……………………………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………..
Kabupaten : ……………………………………Provinsi : ………………………………………

Jenis Usaha : …………………………………………………………………………………………..


Produk Dagangan : …………………………………………………………………………………………..
Mulai Usaha : …………………………………………………………………………………………..
No Hp : …………………………………………………………………………………………..

1 Lembar 1 Lembar

Poto KTP Pedagang Poto Tempat Usaha dan Pedagang


Bekasi , ………………………….2021
Mengetahui KOORDINATOR
DPD APKLI KAB BEKASI

(…………………………) (………………………)

Keterangan Lebih Lanjut Hubungi Warsum ifunk Gunawan (081278007815)

Anda mungkin juga menyukai