BORANG PENDAFTARAN KEAHLIAN

NO. AHLI :……………………..

( diisi oleh Urus setia )

KELAB
KEMENTERIAN KOMUNIKASI DAN MULTIMEDIA
( KKMM )
Sila lekatkan
gambar
MAKLUMAT PERIBADI berukuran
pasport
Nama :…………………………………………….

No. K/P :…………………………………………….

Jawatan :…………………………………………….

Alamat Pejabat :…………………………………………….

……………………………………………..

No. Tel. Pejabat :……………… Samb :…………………. Faks :…………..

Alamat Rumah : …………………………………………….

Bandar : ………………………… Negeri :………………………………..

No. Tel Rumah :…………………………. No. Tel. Bimbit :………………………

E-mel :………………………….

Yuran Ahli Seumur Hidup RM 10.00

Yuran Pendaftaran RM 10.00

Pengakuan

Saya mengakui segala maklumat di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak
benar, saya bersedia menerima tindakan ATAU dipecat dari Kelab KKMM.

Tandatangan Pemohon : Tandatangan Penyokong :

( Ahli Jawatankuasa Sahaja )

………………………………. …………………………………………

Tarikh : Nama :………………………………..

Tarikh :………………………………..